Hoy
sabemos que los estímulos ambientales (encontrarse con un amigo,
pasar por delante de un determinado bar,...) (Imagen_18), estímulos discretos (como un olor, la parafernalia
utilizada para la autoadministración de la droga...) (Imagen_19) o internos (el estrés, un determinado
estado emocional...), previamente asociados al consumo de la droga y que
se denominan estímulos condicionados, pueden desencadenar el deseo
de consumo y respuestas emocionales en los pacientes adictos. Ello tiene
una gran relevancia clínica ya que frecuentemente provocan la recaída
tanto durante el consumo activo como durante la abstinencia.
La
importancia de los estímulos ambientales en la adicción fue
observada primeramente dentro del ámbito clínico, a través
de los relatos de los pacientes. Más recientemente, los estudios
de neuroimagen funcional, han permitido observar la respuesta cerebral
provocado por estímulos asociados al consumo en pacientes adictos.
Uno de los primeros autores que ha trabajado en este campo es Anna Rose
Childress que en 1999 ha publicado un trabajo de neuroimagen funcional
en el que estudia un grupo de pacientes adictos a la cocaína desintoxicados
y los compara con controles sanos. Los registros obtenidos muestran la
respuesta de distintas estructuras neuronales cuando los pacientes y los
controles están viendo un video con imágenes relacionadas
con el consumo de cocaína.
Durante la visualización del vídeo,
los pacientes presentaron activación en dos regiones límbicas,
la amígdala y en el cingulado anterior. El registro cerebral permite
observar claramente activación en dos regiones límbicas,
la amígdala y el cingulado anterior. La activación de estas
dos regiones es muy significativa puesto que las dos tienen un papel muy
importante en la conducta afectiva y el aprendizaje emocional. La amígdala
es critica para el aprendizaje de relaciones entre el significado biológico
de los estímulos (comida, bebida, dolor) y las señales que
los predicen. En los pacientes que consumen cocaína, la amígdala
procesa también el significado emocional de esta droga. Por su parte,
el cingulado anterior comparte conexiones recíprocas con la amígdala
y tiene también un papel en el control de las respuestas emocionales.
En
estos estudios, se registra al mismo tiempo la respuesta emocional del
sujeto ante los estímulos relacionados con el consumo y se observa
que las regiones cerebrales antes mencionadas, se activaban al mismo tiempo
que el sujeto experimentaba deseo de consumo (craving) y que la
activación era más intensa cuanto mayor el deseo de consumo
experimentado por el paciente El
proceso de condicionamiento también se ha estudiado mediante modelos
experimentales realizados en animales. Éstos últimos han
permitido conocer con mayor precisión cuales son los núcleos
y las conexiones neurales que intervienen en el efecto de los estímulos
condicionados.
Los
estudios experimentales han permitido evidenciar la implicación
esencial del sistema dopaminérgico en el proceso de condicionamiento
de estímulos relacionados con el consumo, aunque otro neurotransmisor,
el glutamato, juega también un papel crucial en este proceso. ¿Como
se realizan estos estudios de condicionamiento en el laboratorio? Normalmente
se llevan a cabo en roedores de laboratorio, a las que se administra previamente
una droga como la cocaína utilizando un programa previamente establecido.
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Posteriormente, mediante un diseño experimental adecuado, se entrena
a estas ratas a responder a estímulos ambientales que se han asociado
a la presentación de la droga durante el programa previo de administración.
De esta manera, se observa como las ratas responden ante los estímulos
ambientales de la misma manera que lo harían ante la droga.
En esta situación, se ha observado que la
presentación de estímulos condiconados provoca un aumento
de dopamina en el NAc.
Las
regiones cerebrales implicadas cuando un individuo, animal o humano, está
procesando estímulos relacionados con el consumo, son, esencialmente,
el CPF, la amígdala, el NAc, en concreto una de la subregiones de
esta estructura, el “core”, que es el que está conectado con la
amígdala.Las conexiones entre
los dos primeros y el NAc “core” son cruciales en el establecimiento de
conexiones estímulo-recompensa, donde los estímulos son elementos
discretos (un sonido, una luz, un olor). Además, el hipocampo, una
estructura crucial para el procesamiento de la memoria relacionada con
el contexto en el cual tienen lugar el condicionamiento. Esta estructura
recibe también proyecciones dopaminérgicas procedentes del
ATV y, a su vez, se proyecta sobre el NAc, relacionando así un determinado
contexto con su valor como reforzador o motivador. También se ha observado activación en
otras regiones de los ganglios basales, como es estriado dorsal.
En
otros diseños experimentales, se ha observado que es, precisamente,
el aumento en los niveles de DA provocado por la presentación inesperada
de estímulos condicionados,
lo que desencadena en las ratas la conducta de búsqueda de la droga,
previamente aprendida. En humanos seria el equivalente a desencadenar el
deseo de consumo, que es el preámbulo de la búsqueda de la
droga y posterior consumo o recaída. En este punto, es importante
recordar que en esta conducta de consumo controlada por estímulos
ambientales, la amígdala y sus conexiones con el NAc “core” son
esenciales.
La
conducta de consumo de drogas de abuso es, en sus fases iniciales, una
acción instrumental, motivada y dirigida a un claro objetivo: la
obtención de placer, bienestar y euforia, proporcionados por la
droga. Hoy sabemos que con el tiempo y la repetición, las acciones
instrumentales inicialmente dirigidas a un objetivo se transforman en habituales,
activadas por mecanismos estímulo-respuesta, y acaban por transformarse
en hábito de conducta.
Si
la conducta de consumo de droga en sus momentos iniciales era una conducta
impulsiva, en la fase final del consumo, cuando la adicción ya está
constituida, el consumo es de tipo compulsivo.
Esta
evolución de la conducta de consumo se refleja en los mecanismos
neurobiológicos que la sustentan. Mientras que en las primeras fases
del consumo, la conducta dirigida al objetivo estaba controlada, esencialmente,
por la actividad del cortex prefrontal, a medida que avanza el consumo,
el control de la conducta se va transfiriendo progresivamente a la actividad
de los núcleos subcorticales. Es decir, el CPF mantiene conexiones
bidireccionales bien organizadas con el estriado dorsal, a través
de los circuitos cortico-estriato-corticales, que controlan la conducta
automática o habitual. La alteración funcional del cortex
prefrontal, debida en gran parte al desequilibrio entre los receptores
D1 y D2, ya descrito anteriormente, y también a alteraciones funcionales
en otros sistemas de neurotransmisión, como el glutamato y la serotonina,
favorece el establecimiento de hábitos compulsivos de consumo.
Por
otra parte, en el estriado se van produciendo cambios durante el consumo
crónico de sustancias. El NAc media los efectos motivacionales de
consumo de drogas al inicio del proceso adictivo, esencialmente a través
de la liberación de DA. Sin embargo, con el consumo crónico
los efectos dopaminérgicos de las sustancias adictivas, se extienden
desde el NAc (situado en la región ventral del estriado) hacia las
regiones dorsales del estriado dorsal. La región ventral del estriado
se denomina también estriado límbico y a medida que avanzamos
hacia las regiones dorsales del estriado vamos encontrando las regiones
de asociación y sensoriomotoras del estriado.
Estudios
realizados en roedores y en primates han puesto de manifiesto que en las
fases iniciales de exposición a la droga, el aumento de los niveles
de DA como consecuencia del consumo afectan, preferentemente, al estriado
ventral, y a medida que la adicción avanza, el incremento en la
liberación de DA se va extendiendo al estriado dorsal. En pacientes
adictos, las técnicas de neuroimagen funcional han permitido evidenciar
diferencias en la liberación de DA en las distintas regiones del
estriado, límbica, asociativas y sensoriomotora, con un predominio
de la liberación de este neurotransmisor en las
REGIONES LIMBICAS.
En esta situación, el consumo de la droga se mantiene de forma automática,
a pesar de que el objetivo último de la conducta (la obtención
de placer) se ha devaluado y la conducta ya no está bajo el control
voluntario por parte del sujeto.
Al
final del proceso adictivo, extensas regiones cerebrales están implicadas
en este trastorno psicopatológico y todas ellas experimentan cambios
neuroadaptativos y neuroplasticos. Entre todas estas regiones debemos mencionar
los núcleos dopaminérgicos mesencefálicos (ATV y SN),
distintas regiones límbicas esenciales en el procesamiento emocional,
como la amígdala, el hipocampo, el NAc, el estriado dorsal y el
cortex prefrontal.
El
proceso de formación de hábitos de conducta, con la puesta
en marcha de los mecanismos que constituyen el sustrato neurobiológico
del aprendizaje, es fundamental en todos los tipos de adicción.
En las adicciones no químicas, como el juego patológico o
las compras compulsivas, en las cuales no existen los efectos dopaminérgicos
adicionales que la sustancia genera, la activación de los mecanismos
neurobiológicos propios del aprendizaje motivacional y del aprendizaje
de hábitos debe desempeñar un papel fundamental en el control
de la conducta del adicto. Además, los efectos profundos de este
tipo de aprendizajes, que forman parte de los mecanismos de memoria procedimental,
contribuirían a explicar la resistencia a la extinción de
las conductas adictivas.
La
vulnerabilidad para el desarrollo de un adicción está influenciada
por diversos factores genéticos y ambientales. Ambos factores se
entrelazan entre sí y se suman a los efectos propios de las drogas
de abuso, potenciándose mutuamente.
Muchos
trastornos médicos tienen un componente genético, pero la
mayoría de ellos, con inclusión del cáncer, la obesidad
y las enfermedades del corazón presentan un componente genético
múltiple, con contribuciones de múltiples genes y variantes
genéticas. Igualmente, la vulnerabilidad a la adicción está
determinada por múltiples genes, muchos todavía sin identificar
y, de los ya identificados, se desconoce todavía como interaccionan
entre sí y con el ambiente. A
título de ejemplo, vamos a hablar de algunos factores concretos
que tienen especial influencia en la adicción.
En
humanos adictos a distintas drogas de abuso, cocaína, alcohol, heroína,
etc, se ha descrito una disminución de la densidad de un tipo de
receptor dopaminérgico, los receptores D2 en el estriado, que vendría
determinada por la presencia de determinadas variantes del gen que codifican
la expresión del receptor de D2 en estos individuos vulnerables.
Esta disminución de D2 persiste en los pacientes adictos incluso
después de varios meses de abstinencia y algunos autores han propuesto
de podría preceder a la adicción, es decir, estar presente
incluso antes que se desarrolle la adicción. Se cree que esta disminución
en la densidad de estos receptores dopaminérgicos implica una hipofuncionalidad
en este sistema que, desde la vertiente emocional implicaría un
estado de malestar que induciría al consumo. Es decir, estos individuos
después de las primera experiencias esporádicas con la droga,
experiencias que muchos individuos, sobre todo jóvenes pueden tener,
estarían muy predispuestos a repetir el consumo, ya que la experiencia
de placer y bienestar proporcionada por la droga sería muy superior
a la que experimentaría un individuo normal. Algunos autores han
hablado de “síndrome de déficit de recompensa” que predispondría
a las conductas adictivas como un intento de compensar la sensación
básica de malestar (automedicación).
Un
factor que tiene un peso especialmente relevante en el consumo de drogas
es la impulsividad. Para hablar de la impulsividad en este contexto, es
interesante hacer referencia al trabajo realizado por el grupo de Antonio
Damasio Antonio Bechara quienes han trabajado en este tema. Vamos a poner
el mismo ejemplo que ellos publicaron en la revista Nature en el año
2005. Imaginemos que estamos en una fiesta y un amigo nos ofrece la
posibilidad de consumir droga. Si nos paramos a pensar solo un momento,
en nuestra mente podremos oir la voz de nuestros padres previniéndonos
contra los peligros que dicho consumo puede conllevar. Nosotros mismos
sabemos que, en determinadas condiciones, después es un peligro
conducir, o que al día siguiente no nos concentraremos para preparar
el examen etc. Estamos ante una situación de decisión dura
pero debemos decidir entre un placer inmediato o la obtención de
unos beneficios muy superiores a largo plazo. Aquí entra en
juego nuestra capacidad de resistir el primer impulso. La mayoría
de personas tienen una capacidad normal de controlar las respuestas impulsivas,
es decir, las que en este caso nos harían actuar movidos por el
placer inmediato. Sin embargo, otras, son especialmente vulnerables en
este sentido y les resulta difícil controlarse ya desde las primeras
veces que entran en contacto con las drogas. Bechara ha comparado las dificultades
de estos individuos con los pacientes neurológicos que presentan
determinadas disfunciones en el cortex prefrontal, que les predisponen
a tomar decisiones poco convenientes.
Hemos
hablado de dos factores con un peso genético, el malestar intrínseco
de determinados individuos y de la predisposición a actuar con impulsividad.
Si una de estas dos características o las dos a la vez, coinciden
en una persona con una carga ambiental negativa, genética y ambiente
se combinan y actúan en contra del individuo impulsándole
a consumir. Pero además, algunas de estos factores de vulnerabilidad
genética pueden facilitar los cambios neurobiológicos, que
antes hemos descrito.
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