Para hablar de medicina... sin complicaciones...

Aqui hablamos de Medicina sin jeroglificos, tratando de explicar y hacernos entender... enfasis en Neurociencias pero si hay que hablar de otras ramas medicas, pues lo hacemos...!!! Bienvenidos y gracias por estar...!!!

jueves, 22 de septiembre de 2011

"....AY DOCTOR COMO ME DUELE...!!!": GUIA PRACTICA PARA CONOCER LAS CEFALEAS (Segunda Parte)


Charla del viernes 23 de setiembre de 2011 para los Médicos Residentes del Servicio de Medicina Familiar del Instituto de Prevision Social
 
1. COMO CLASIFICAR A LAS CEFALEAS PARA SU MEJOR ESTUDIO?

Ya dije en el posteo anterior que las cefaleas se clasificaban en primarias y secundarias, segun tengan una causa determinada o bien respondan a patologias que causen su presencia como un sintoma acompañante o incluso cardinal para el diagnostico de las patologias de base.

Respecto a las CEFALEAS PRIMARIAS podemos decir que comprenden a:

- Migrañas
- Cefalea en racimos
- Cefalea tensional
- Hemicranea paroxistica
- Cefalea por abuso de analgesicos
- Algias faciales: neuralgia del trigemino, neuralgia del glosfaringeo, dolor facial atipico

Respecto a las CEFALEAS SECUNDARIAS podemos decir que comprenden a:

- Arteritis temporal
- Meningitis
- Encefalitis
- Neoplasias
- Ictus hemorragico o isquemico
- HSA
- Hematoma subdural
- Trombosis venosa de los senos
- Pseudotumor cerebrii

2. MIGRAÑAS

Las migrañas, conocidas por la gente como "jaquecas", son una de las causas mas comunes entre los dolores de cabeza. Poseen un neto componente familiar y predominan en mujeres en proporcio 3:1 respecto a los varones. Son causadas por factores ambientales como alimentos, condimentos, bebidas, tambien por sueño irregular o de mala calidad e incluso por estres. Presentan numerosos subtipos pero para el tratamiento siempre es importante la presencia o ausencia de auras (sintomatologia visual, sensitiva, olfatoria, gustativa que precede al inicio del dolor o crisis migrañosa). Su fisiopatologia comprende una fase prodromica de vasoconstriccion arterial seguida de vasodilatacion arterial a nivel del territorio de la arteria carotida externa.

Se clasifican en:

- Migraña sin aura
- Migraña con aura:
     - Migraña con aura tipica
     - Migraña con aura prolongada (mas de una hora)
     - Migraña hemiplejica familiar
     - Migraña basilar
     - Aura migrañosa sin cefalea
- Migraña oftalmoplejica
- Migraña retiniana
- Migrañas complicadas: aquellas que progresan a un status migrañoso (crisis migrañosa de mas de 72 hs) o aquellas que se convierten en un infarto migrañoso.

Son criterios para diagnosticar la migraña:

- Duracion de 4 a 72 hs
- Dolor con al menos dos caracteristicas de las abajo citadas:
     - Localizacion unilateral
     - Calidad pulsatil
     - Intensidad moderada a severa
     - Agravamiento por actividad fisica
- Durante el ataque deben aparecer al menos dos de los siguientes sintomas:
     - Nauseas
     - Vomitos
     - Fotofobia
     - Fonofobia

Se debe tener en cuenta que tambien debe haber antecedentes previos de al menos cinco episodios similares y la presencia de factores desencadenantes muchas veces identificados y referidos espontaneamente por los pacientes.

El enfoque del tratamiento de la migraña se trata desde dos puntos de vista diferentes: el de las crisis y el de la profilaxis.

Las CRISIS se tratan de la siguiente manera:

- Paracetamol 1 g cada 6 a 8 hs
- Naproxeno sodico 550 mg 1 o 2 comprimidos cada 8 hs
- Ibuprofeno 400 o 600 mg cada 8 hs
- Si hay nauseas administrar Metoclopramida o Domperidona

El Sumatriptan es mas efectivo cuanto mas temprano se administra, salvo en las auras donde no tiene efecto en la cefalea posterior. Estan ABSOLUTAMENTE CONTRAINDICADOS en pacientes que han recibido Ergotamina o que posean antecedentes de cardiopatia isquemica o hipertension arterial no controlada. Se administra un comprimido de 50 mg al inicio del tratamiento y se puede dar otro a las 2 hs no pasando la dosis de dos comprimidos al dia. Hay en presentaciones subcutaneas. Personalmente le tengo bastante respeto al Sumatriptan porque el paciente jaquecoso puede mentir respecto a haber tomado Ergotamina en las horas o dias previos, o bien no saber que la preparacion que consumio posee esa droga. Siempre la administro en un ambiente hospitalario.

Ante un tratamiento no efectivo o la presencia de un STATUS MIGRAÑOSO, se deben implementar:
- Analgesicos parenterales
- Antihemeticos parenterales
- Opiaceos
- Hidratacion parenteral si los vomitos son incoherscibles
- Sedacion parenteral con Clorpromazina 25 mg o Diazepam 10 mg
- Si no hay respuesta, podemos intentar corticoides. Dexametasona 2-4 mg cada 6 hs con reduccion gradual a partir de los dias 2 a 4 de tratamiento

La PROFILAXIS se hace en los periodos inter crisis y buscan no curar al paciente (porque la migraña, debemos decirlo, no tiene cura) sino espaciar las crisis que empeoran la calidad de vida del paciente. El tratamiento profilactico esta indicado cuando existen mas de tres crisis al mes o cuando existan menos de tres ataques al mes pero presentando grave incapacidad para realizar las tareas diarias, exista asociacion con manifestaciones neurologicas focales o haya ataques de duracion prolongada. En estos casos se indican como monoterapia por 3 a 6 meses los siguientes farmacos:

- Propanolol 40 a 160 mg/dia
- Flunarizina 5 mg/dia
- Amitriptilina 25 a 75 mg/dia
- Topiramato
- Valproato
- Naproxeno en las migrañas menstruales

Personalmente uso el Valproato y si no funciona, el Topiramato. Rara vez uso la Amitriptilina como preventivo.


3. CEFALEA EN RACIMOS O CLUSTER HEADACHE

Son ataques violentos de dolor localizados en la region orbitaria de manera unilateral que suelen durar de 15 a 180 minutos acompañados de lagrimeo conjuntival, hiperemia ocular, congestion nasal, rinorrea, sudoracion, miosis, ptosis (caida) palpebral o edema del parpado, debiendo aparcer aunque sea uno solo de los sintomas. Estas crisis pueden aparecer una vez por dia en dias alternos e incluso hacerlo hasta ocho veces al dia. Puede presentarse como una Cefalea en Racimos Cronica o Cefalea en Racimos Episodica.

El tratamiento para las crisis es:

- Sumatriptan 6 mg por via subcutanea hasta 12 mg c/24 hs
- Oxigeno al 100% a razon de 7 litros/minuto hasta 15-20 min

El tratamiento para la profilaxis es:

- Prednisona 1 mg/kg/dia por 7 dias y despues disminuir en 3 semanas
- Verapamilo: 240-360 mg/dia
- Topiramato
- Carbonato de Litio

4. CEFALEA TENSIONAL

Para el diagnostico de este tipo de dolor de cabeza se deben sufrir al menos 10 episodios de cefalea que duran entre 30 minutos y 7 dias con al menos dos de las siguientes caracteristicas: cefalea opresiva no pulsatil, intensidad leve a moderada, localizacion bilateral, no agravado por esfuerzos fisicos, sin nauseas ni vomitos y sin fotofobia ni fonofobia. Se debe descartar en todo momento que sea una cefalea secundaria a otro trastorno sistemico.

Las Cefaleas Tensionales Episodicas comprenden menos de 15 episodios por mes o menos de 180 episodios por año, e incluso de entre esos dias de cefalea, 10 deben tener las caracteristicas de cefalea tensional. Las Cefaleas Tensionales Cronicas involucran mas de 15 episodios en seis meses. Es muy importante destacar que la migraña puede convertirse en cefalea tensional y que esta se halla relacionada con la ansiedad. El abuso de analgesicos puede empeorar severamente este tipo de cefaleas.

El tratamiento sintomatico se realiza con analgesicos comunes, casi los mismos que para las migrañas. No olvidar que en este cuadro existe una tendencia notoria al abuso de la medicacion. El tratamiento profilactico incluye Amitriptilina de 25 a 75 mg/dia y otros farmacos como el Citalopram, la Paroxetina o ciclos cortos con Naproxeno.

5. HEMICRANIA PAROXISTICA CRONICA

Este tipo de cefalea ocasiona crisis similares a la Cefalea en Racimos. Ataca mayormente a mujeres en edad adulta con crisis de duracion mas breve, de entre 2 a 45 minutos siempre homolaterales, e incluso con una alta frecuencia, mas de 5 episodios por dia pudiendo incluso llegar hasta 30 en un mismo dia. Tiene una excelente respuesta a la Indometacina a dosis de 150 mg/dia por 2 a 3 meses.

6. CEFALEAS SECUNDARIAS

Como ya dijeramos, son producidas por procesos patologicos que ocasionan cefalea como sintomatologia dentro de sus cuadros. Pueden ser secundarias a varios procesos:

a. Arteritis de Horton

Es una cefalea tipica de los mayores de 50 años, pulsatil, continua, holocraneana, acompañada de sintomas generalizados como febricula, polimialgia reumatica, claudicacion mandibular y alteraciones visuales.No existe pulso temporal o la arteria temporal se halla engrosada.

Se puede complicar con neuritis optica retrobulbar e incluso con ictus. Al hemograma puede haber anemia y eritrosedimentacion elevada. El paciente debe ser internado para estudios y tratado con Prednisona 1 mg/kg/dia. Si existen complicaciones neurooftalmologicas se deben realizar bolos de Metilprednisolona 1 g/dia por 3 dias.


b. Meningitis y Encefalitis

Se sospecha en pacientes con fiebre alta y trastornos del sensorio con historia de cefalea de empeoramiento progresivo y fotofobia con rigidez de nuca. Pueden buscarse los signos meningeos de Kernig y Brudzinski.

La presencia de signos de focalizacion como convulsiones o afasia pueden indicar que existe una Encefalitis.

Se deben realizar rutinas laboratoriales y puncion lumbar para confirmar el diagnostico, previo fondo de ojo y TAC de craneo para descartar hipertension arterial. Del LCR se deben estudiar la presion de salida y la bioquimica (LCR, cultivos, PCR si se sospecha de meningitis o encefalitis herpetica)

c. Neoplasias

Los tumores cerebrales causan cefalea y estos pueden ser benignos o malignos

Los grandes causales por frecuencia entre las cefaleas por tumores pueden ser los meningiomas o adenomas hipofisarios (benignos) y los astrocitomas y metastasis cerebrales (malignos).

d. Enfermedades vasculares cerebrales

Entre estas patologias estan las causadas por los ictus isquemicos y hemorrágicos y la HSA (Hemorragia Sub Aracnoidea). Estas entidades, sobre todo la HSA, dan un dolor de cabeza lancinante, punzante, de inicio subito, con signos meningeos pero sin fiebre, con fotofobia e incluso nauseas y vomitos. Son un gran diagnostico diferencial.

Otra entidad que causa cefalea en sus fases avanzadas es el hematoma sub dural cronico, entidad que se ve en pacientes añosos posterior a golpes aunque estos sean leves.


e. Trombosis de senos venosos

Es una entidad que causa cefalea con signos de hipertension endocraneana, confusion, crisis convulsivas  otros signos de focalizacion. Existen factores predisponentes como el puerperio. Se debe realizar un buen fondo de ojo para buscar signos de hipertension endocraneana.

En estudios de imagenes se ven infartos hemorragicos no territoriales y en las TAC contrastadas se ve el llamado "SIGNO DEL DELTA VACIO".

Ante la duda, se inicia heparina sodia como anticoagulante.


f. Pseudotumor cerebrii

Es una entidad que causa un aumento de la presion endocraneana sin presencia de factor desencadenante, por lo que antiguamente se llamaba hipertension endocraneana benigna. Se da preponderantemente en mujeres de edad mediana y obesas. Aparecen alteraciones visuales, edema de papila al fondo de ojo pero todo ello cursa con TAC de craneo normal. Si se hace la PL es diagnostica por aumento del LCR. Se trata con punciones evacuadoras y Acetazolamida.

g. Algias faciales

Son varias entidades que pueden dar cefalea a partir de algias faciales. De entre ellas rescato la Neuralgia del Trigemino y el Algia Facial Atipica.

La Neuralgia del Trigemino corresponden al 90% del total de las algias faciales y un 10% sintomaticas. Se ve generalmente en mayores de 50 años, mientras que en jovenes se deben descartar patologias subyacentes. Comunmente unilateral y mas frecuente en la segunda o tercera ramas. Es un dolor electrico, lancinante, similar a un dolor de muelas, incapacitante, de corta duracion. No se acompaña de deficit sensitivo. Posee las llamadas "zonas gatillo", es decir, puntos donde al estimular se desata el dolor. No hay hallazgos fisicos de interes. Se trata con Carbamazepina hasta 1.200 mg/dia donde el 70% de los pacientes tiene mejoria con esta medicacion. Otras opciones son la Oxcarbazepina hasta 1.200 mg/dia, la Amitriptilina hasta 150 mg/dia, la Gabapentina hasta 2400 mg/dia, el Topiramato hasta 200 mg/dia. Se suele asociar con Clonazepam hasta 2 mg/dia para tomas nocturnas a fin de ayudar a dormir. Personalmente estoy usando mucho y con buenos resultados la Pregabalina hasta 300 mg/dia. Si la medicacion no es satisfactoria existen dos soluciones quirurgicas: la primera es la ablacion del ganglio de Gasser por compresion directa mediante tecnicas percutaneas y la segunda es el trapping del nervio trigemino en su emergencia del tronco cerebral aislandolo de una arteria que hace contacto con el mediante un material teflonado en una microneurocirugia.

El llamado Dolor Facial Atipico es un diagnostico frecuente que debe ser descartado igualmente. Se da en un 75% en mujeres de entre 30 y 50 años. Se relaciona a manipulacion odontologica, trastornos psicosomaticos y dolor psicogeno, en todos los casos sin distribucion anatomica trigeminal. Varia mucho en duracion y frecuencia. No posee zonas gatillo. La ansiedad y el estres pueden ser factores desencadenantes. En estos casos se deben evitar los analgesicos porque existe alto riesgo de dependencia.

PARA QUIEN PUEDA INTERESAR: AGENDA DE CONFERENCIAS

VIERNES 23 DE SETIEMBRE

Hora: 11:00 hs
Local: Salon Auditorio del Instituto de Prevision Social, Hospital Central
Tema: "Ay Doctor, como me duele": un enfoque a las cefaleas como motivo de consulta frecuente
Organiza: Servicio de Medicina Familiar

VIERNES 7 DE OCTUBRE

Hora: 11:00 hs
Local: Salon Auditorio del Instituto de Prevision Social, Hospital Central
Tema: "Un medico, un medico!!!": pautas de actuacion ante un ictus cerebral
Organiza: Servicio de Medicina Familiar

SABADO 22 DE OCTUBRE

Hora: 08:30 hs
Local: Salon Auditorio de la Gobernacion de Caaguazu. Ciudad de Coronel Oviedo.
Tema: "El sexo del cerebro y el cerebro en el sexo"
Organiza: Alumnos de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Caaguazu (UNCA)

VIERNES 4 DE NOVIEMBRE

Hora: 08:30 hs
Local: Ciudad de Pedro Juan Caballero
Temas: a confirmar, Seminario de Neurociencias
Organiza: Sociedad Cientifica de Estudiantes de Medicina de la UPAP de Pedro Juan Caballero

miércoles, 21 de septiembre de 2011

"...AY DOCTOR, COMO ME DUELE...!!!": GUIA PRACTICA PARA CONOCER A LAS CEFALEAS (Primera Parte)


Charla del viernes 23 de setiembre de 2011 para los Médicos Residentes del Servicio de Medicina Familiar del Instituto de Prevision Social

 1. POR QUE ES TAN IMPORTANTE SABER ACERCA DE LAS CEFALEAS?

Sin temor a equivocarme, puedo decir que los dolores de cabeza son, como mucho, los dolores mas comunes en los seres humanos. La cefalea es una de las causas mas frecuentes de consulta dentro del esquema medico de las Urgencias hospitalarias. No tienen hora ni estacion, siempre estan presentes en cualquier estadistica como sintomatologia dominante en las consultas medicas. Al menos la mitad de la poblacion humana consume normalmente medicamentos para el dolor de cabeza y el 90% de la poblacion de la tierra la ha sufrido. Es la primera causa de ausentismo laboral en paises industrializados. Ataca a cualquier edad y se constituye en una patologia que comunmente se trata de manera personal, es decir, es un causal importante de automedicacion de los pacientes, muchas veces con resultados no muy alentadores y no exentos de colateralismos. Su diagnostico es importante sobre todo desde el punto de vista de su causa, ya que puede ser el primer sintoma de cuadros severos que pueden solaparse con automedicacion sin examen profundo del mismo.

Es de suma importancia para quienes trabajan en urgencias o en primeros contactos con pacientes, poder diferenciar acerca de los sintomas de una cefalea para poder clasificarla entre las benignas (tambien conocidas como primarias), o bien diferenciarlas como sintomatologia de un cuadro potencialmente grave (conocidas como secundarias). 

2. QUE ES LO QUE DUELE CUANDO DUELE LA CABEZA?

Contrariamente a lo que podriamos pensar, el cerebro no duele. El dolor propio de la cefalea proviene de las estructuras inervadas por alguno de los nervios craneales sensitivos, ya sea por alteracion de dichos nervios o por estimulacion de sus receptores dolorosos.

De esta manera, lo que duele en las cefaleas puede ser:

-   Piel
- Tejido celular subcutaneo
- Musculo
- Periostio craneano
- Arterias extracraneanas
- Oidos
- Ojos
- Estructuras paranasales
- Cavidad nasal
- Senos venosos
- Grandes venas intracraneanas
- Meninges
- Arterias intracraneales
- Nervios craneales
- Nervios cervicales

El dolor se produce por mecanismos fisiopatologicos diversos. Uno de ellos es la dilatacion y consiguiente traccion de las paredes arteriales y venosas intra y extracraneales, con lo que los receptores nerviosos de esos vasos (los vasa nervorum) son estimulados para que se produzca el dolor. Pasa igual con los nervios craneanos o los nervios cervicales, cuando estan inflamados, sufren isquemia (por falta de oxigenacion) o son traccionados o comprimidos por cualquier motivo. Tambien la musculatura craneana y cervical puede inflamarse o contraerse resultando en dolor. Por ultimo, un dolor muy notorio por sus caracteristicas e intensidad proviene de la inflamacion meningea o de la hipertension endocraneana.


3. COMO CLASIFICAMOS A LAS CEFALEAS?

Las cefaleas se clasificarian, como hemos dicho anteriormente, en primarias y secundarias. Las CEFALEAS PRIMARIAS son aquellas que no tienen causa definida y conforman el mayor grupo de las mismas: migraña, cluster headache, cefalea en racimos, cefalea tensional, etc. Las CEFALEAS SECUNDARIAS son aquellas donde suele existir lesion causante de la cefalea, como tumores, sangrados, traumatismos, hemorragias, infecciones sistemicas, etc. Es por ello que insisto tanto en remarcar el llamado diagnostico diferencial para poder colocar a la cefalea en el lugar preciso de su importancia.

4. COMO DIAGNOSTICAMOS UNA CEFALEA

En el diagnostico de las cefaleas es sumamente importante seguir los pasos semiologicos de cualquier patologia tal cual lo hemos aprendido en la Universidad. Es como la receta de una torta: no se puede poner la cobertura de crema cuando la masa aun no esta hecha, y hacerlo sobre la harina y el azucar sin mezclar. Todo debe seguir un mapa de ruta mas que importante, una receta que orienta a una sistematizacion en el diagnostico.

La ANAMNESIS (1) es el paso mas importante para el diagnostico de una cefalea. El determinar los antecedentes familiares, los datos temporales como tiempo de evolucion y evolucion en el tiempo, la descripcion de la cefalea y los sintomas acompañantes, los factores desencadenantes o que mejoran el dolor, el grado de interferencia en la vida diaria y la medicacion empleada hasta ese entonces, son datos que nunca deben faltar en un paciente con cefalea, y hasta pueden orientar al diagnostico preciso por la caracteristica de algunos de ellos.

El EXAMEN FISICO no es profundo pero si debe ser preciso. Se debe inspeccionar el fondo de ojo buscando papiledema, palpar los pulsos temporales, buscar signos meningeos, presencia de fiebre o hipertension arterial, y ademas algo que suele ser importante: la busqueda de trastornos de la personalidad manifiestos en la consulta, como ansiedad, depresion, lenguaje, contenido y pensamiento.

En pacientes con sospechas de cefalea secundaria (personalmente no me molesta hacerlo en todos los pacientes con cefalea, incluso primaria) se deben usar METODOS EXPLORATORIOS COMPLEMENTARIOS como un hemograma con eritrosedimentacion, radiografia de senos paranasales buscando colecciones en huesos neumaticos, radiografia cervical en casos de sospecha de artrosis severa (que puede dar cefaleas posicionales), puncion lumbar en sospecha de meningitis o encefalitis, TAC (a) de craneo que a mi criterio personal debe pedirse en TODOS los casos, y RMN (b) de encefalo con Gadolinio (2) en casos en donde la TAC no aclara nada.

5. SEÑORES: LA CLINICA ES SOBERANA

 Parafraseando a mis grandes profesores de las epocas pasadas en mi querida I Catedra de Clinica Medica de la Facultad de Medicina de la UNA, no dejo de admirarlos por diagnosticar todo lo que diagnosticaban con la Semiologia, la Medicina mas pura. En cada caso de cefalea tenemos la oportunidad de honrar a nuestros maestros porque no hay nada mejor que la clinica del paciente para emitir un diagnostico basado en el interrogatorio y la sintomatologia del paciente. Sin embargo NO DUDEN en solicitar un estudio diagnostico para aclarar las dudas ante cualquier situacion confusa.

El medico generalista puede, sin lugar a dudas, manejar los casos de cefalea primaria, pero tambien debe, ante la duda, sugerir una consulta con el medico especializado: el neurologo o el neurocirujano.

6. CUALES SON LAS CAUSAS QUE NOS DEBEN ALARMAR ANTE UN PACIENTE CON CEFALEA?

Hay situaciones, sin embargo, que nos deben preocupar de sobremanera. Estas son:

- Cefalea de inicio brusco en pacientes de cualquier edad pero principalmente de mas de 40 años
- Cefalea cronica que de repente cambia su patron doloroso o de ubicacion, empeorando el cuadro
- Cefalea que cambia bruscamente en su patron de manera progresiva y agravante
- Cefalea de presentacion nocturna o agravada con el sueño
- Cefalea localizada y delimitada
- Cefalea que empeora con el esfuerzo o las maniobras de Valsalva
- Cefalea acompañada de sintomas neurologicos
- Cefalea progresiva con frecuencia e intensidad crecientes
- Cefalea que no cede con analgesicos
- Cefalea con manifestaciones acompañantes tales como convulsiones, fiebre, nauseas, vomitos, signos meningeos, edema de papila, focalizacion, alteraciones del comportamiento


7. CUANDO HACEMOS UNA TOMOGRAFIA DE CRANEO?

- Cefalea de inicio agudo
- Evolucion subaguda con empeoramiento progresivo
- Focalidad neurologica asociada
- Edema de papila
- Rigidez de nuca
- FIebre, nauseas, vomitos, todos sin explicacion neurologica
- Cefalea no clasificable por historia clinica
- A solicitud del paciente

8. CUANDO HACEMOS UNA PUNCION LUMBAR?

- Sospecha de HSA (c) con TAC normal: alrededor del 30% de las HSA tienen una imagen tomografica normal
- Sospecha de meningitis o encefalitis
- Medicion de LCR en casos como hipotension de LCR (3) o pseudotumor cerebrii (4)

9. CUANDO HACEMOS UNA RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR DE ENCEFALO?

- Hidrocefalia obstructiva para determinar la obstruccion, su naturaleza y su localizacion
- Sospecha de lesiones ocupantes de espacio en fosa posterior, silla turca o seno cavernoso
- Cefalea tusigena para descartar malformacion de Arnold Chiari tipo I
- Presencia de hipertension endocraneana con TAC normal para descartar trombosis venosa cerebral
- Sospecha de cefalea por hipertension de LCR
- Sospecha de infarto migrañoso

(en el siguiente posteo del blog hablare de los tipos de Cefalea y de los tratamientos)



Vocabulario utilizado:

(1) Anamnesis: parte del examen clinico que reune todos los antecedentes propios del paciente, asi como los de su enfermedad, su herencia y familiare.s, anteriores a la enfermedad
(2) Gadolinio: contraste usado en Resonancia Magnetica Nuclear para resaltar estructuras
(3) Hipotension de LCR: sindrome caracterizado por cefalea postural asociada a una baja presion del LCR causada por puncion lumbar, fistula de LCR, cirugia craneana o espinal o hiperdrenaje por VDVP (d)
(4) Pseudotumor cerebrii: entidad caracterizada por el aumento de la presion intracraneana sin evidencias clinicas, laboratoriales, radiologicas o imagenologicas que sugieran un proceso expansivo intracraneano o una hidrocefalia

Abreviaturas utilizadas:

(a) TAC: Tomografia Axial Computarizada
(b) RMN: Resonancia Magnetica Nuclear
(c) HSA: Hemorragia Sub Aracnoidea
(d) VDVP: Valvula de Derivacion Ventriculo Peritoneal

martes, 20 de septiembre de 2011

CONFERENCIA DEL NEUROCIENTIFICO FRANCISCO RUBIA EL 10/09/2011: "LA REVOLUCION NEUROCIENTIFICA"

 

 

(GRACIAS SILVIA PAEZ POR EL ARTICULO)

El pasado 10 de septiembre, el neurocientífico Francisco J. Rubia, Catedrático de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid, dictó la siguiente conferencia, dentro del marco del 43º Congreso de la European Brain and Behaviour Society de Sevilla, sobre los últimos avances de la neurociencia. Según Rubia, los hallazgos realizados en este campo en los últimos años han sido múltiples y podrían producir lo que él denomina "la cuarta humillación humana", tras el final del geocentrismo, la aparición de la teoría de la evolución y el descubrimiento del inconsciente. Estos hallazgos llevarían, de hecho, a cuestionarse conceptos tan fundamentales para nuestra cosmovisión como la naturaleza de la realidad o del yo o la existencia del libre albedrío. Por Francisco J. Rubia. 

Se ha dicho que la humanidad ha pasado por tres revoluciones sociales que han supuesto un avance considerable.

La primera, la revolución agrícola hace unos 10.000 años, cuando el hombre se asienta y comienza a labrar la tierra produciendo alimentos y creando las ciudades. La segunda, la revolución industrial hace unos 250 años, con la invención de la máquina de vapor y la producción de mercancías y la extensión de los mercados.

Y en nuestro tiempo, la tercera revolución debida a la creación del microchip, que dio lugar a la sociedad de la información con un intercambio de conocimientos antes desconocido.

Algunos autores consideran que la cuarta revolución será la revolución neurocientífica, que ya está invadiendo numerosas disciplinas y creando nuevas, colocando el prefijo “neuro” ante disciplinas tradicionales.

Así, hoy se habla de neuroeconomía, neuromarketing, neurofilosofía, neuroética, neuroeducación, neuropolítica y un largo etcétera. Todas estas nuevas disciplinas pretenden aplicar los nuevos conocimientos de la neurociencia a sus materias, esperando que esta aportación sirva para darles un nuevo impulso y desarrollo.

La revolución y sus efectos

Es un hecho que la declaración de la década del cerebro por el Congreso de los Estados Unidos, alentada por la Library of the Congress y por el NIH en los años noventa del siglo pasado, supuso una fuerte inyección, sobre todo económica, para las investigaciones neurocientíficas. Desde la neurobiología molecular hasta las técnicas modernas de imagen cerebral, los estudios tanto básicos como clínicos se multiplicaron, y desde entonces se han acumulado muchos conocimientos que ahora esas nuevas disciplinas pretenden aplicar.

A mi modo de entender, cuando se habla de revolución neurocientífica habría que diferenciar entre una revolución objetiva que se traduce en esos nuevos conocimientos y sus aplicaciones, y una revolución subjetiva de la que hablaremos luego y que, a mi juicio, es mucho más trascendente que la revolución objetiva.

Dentro de la revolución objetiva habría que mencionar la utilización cada vez más frecuente de las técnicas de imagen cerebral, o técnicas de neuroimagen, no sólo en el estudio de enfermedades, sino también del ser humano normal y sano, ya que son técnicas no invasivas que pueden aplicarse sin intervención cruenta alguna.

En el sistema judicial, por ejemplo, se están aplicando cada vez más esas técnicas que van a sustituir pronto a los polígrafos detectores de mentiras del pasado, ya que la exactitud de sus resultados supera a la de los detectores tradicionales, con la esperanza de que pronto será imposible engañar a los jueces y fiscales.

El presidente de la Fundación MacArthur de Estados Unidos, Jonathan Fanton, dice que la neurociencia puede tener un impacto sobre el sistema legal tan dramático como los test de ADN. Esta fundación invirtió 10 millones de dólares en 2007 en varias universidades, para entender cómo la neurotecnología impactaría sobre los sistemas legales en todo el mundo.

Y el neurocientífico Michael Gazzaniga, de la Universidad de California en Santa Barbara, afirma que pruebas neurocientíficas ya se han utilizado para persuadir a jurados a decidir sentencias, y que los tribunales han admitido los resultados del uso de técnicas de imagen cerebral durante juicios para apoyar peticiones que justificaban actos criminales basándose en la demencia de los implicados.

Neuroarmas y neurosociedad

Recientemente, en Estados Unidos se han invertido millones de dólares en universidades para investigaciones neurotecnológicas. El MIT, por ejemplo, recibió 350 millones de dólares para el Instituto McGovern de investigación cerebral y, en la última década, el National Institute of Health dobló su presupuesto, alcanzando los siete mil millones de dólares para el estudio de enfermedades del sistema nervioso.

Por otro lado, tanto empresas privadas como agencias de inteligencia están invirtiendo mucho dinero en ese intento de aplicación de los conocimientos generados en neurociencia para utilizarlos en su beneficio. El estudio, por ejemplo, de la base neurobiológica de la toma de decisiones es de suma importancia para los ejecutivos de las empresas. Y en la elaboración de los anuncios de productos y mercancías, la utilización de esos conocimientos también está adquiriendo una gran importancia.

El posible uso de los conocimientos neurocientíficos en el campo de batalla es más preocupante. Los ejércitos modernos están desarrollando ‘neuroarmas’ que pueden ir desde la eliminación de contenidos de la memoria hasta las armas neurotóxicas que pueden transformar los estados de ánimo, producir cambios psicológicos e incluso eliminar al enemigo. Recordemos lo sucedido en Chechenia el 26 de octubre del 2002, cuando las fuerzas rusas OSNAZ introdujeron un gas que mató tanto a terroristas como a rehenes en un teatro de Moscú.

Aparte de sus aplicaciones médicas, la neurotecnología está invadiendo otros terrenos, como las finanzas, la mercadotecnia, la religión, la guerra o el arte. Estamos entrando en lo que Zack Lynch ha llamado ‘la neurosociedad’.

Aún queda por conocer lo más importante

Aunque durante mucho tiempo el descubrimiento del genoma humano ha centrado la atención del público creando numerosas expectativas futuras, la neurociencia ha ido avanzando y despertando asimismo la impresión de que se avecinan importantes descubrimientos. Las técnicas de neuroimagen, los psicofármacos, las interfases entre el cerebro y las máquinas, las técnicas de estimulación cerebral, los implantes de células troncales en el cerebro o las posibilidades que se abren con la terapia génica están hoy en todos los medios de comunicación.

En algunos casos, las técnicas de neuroimagen han podido detectar idearios racistas, diferenciar contenidos falsos y verdaderos de la memoria o el contenido de algunos pensamientos. Aunque estos datos son aún muy preliminares, sin embargo ya nos están indicando por dónde se orientarán los próximos hallazgos en este campo cuando mejore la resolución espacial y temporal de las técnicas que hoy se utilizan.

A pesar de todos estos avances, no podemos olvidar lo que aún falta por saber. Hace ya siete años, once conocidos neurocientíficos alemanes publicaron un Manifiesto sobre el presente y el futuro de la investigación cerebral. En él hablaban de tres niveles distintos: El nivel superior que explica la función de grandes áreas cerebrales; el nivel medio que describe lo que ocurre en las asociaciones de cientos o miles de células nerviosas en el cerebro; y el nivel inferior que abarca los procesos a nivel celular y molecular. Según estos neurocientíficos hemos avanzado significativamente en los niveles superior e inferior, pero no en el nivel medio, cuando precisamente son las asociaciones o redes neuronales la base de los procesos mentales.

Con qué reglas trabaja el cerebro; cómo refleja así el mundo, de manera que la percepción inmediata y la experiencia pasada se fundan; cómo la acción interna se vive como su acción y cómo planifica las acciones futuras, todo esto seguimos sin entenderlo más que en sus comienzos. Tampoco está claro, dicen los neurocientíficos alemanes, cómo podríamos investigarlo con los medios de que disponemos hoy.

Aparte de esto, queda por conocer lo más importante: cómo se pasa de las descargas neuronales a la consciencia; con otras palabras, cómo es el paso de lo objetivo a lo subjetivo, algo que se considera por muchos autores el problema más difícil en neurociencia. Es el antiguo enigma de la relación cerebro-mente.

Pero todo esto, como dije anteriormente, pertenece a lo que podíamos llamar la revolución neurocientífica objetiva, mientras que lo que, a mi juicio, es más relevante es lo que denomino revolución neurocientífica subjetiva, de la que trataremos a continuación.

Una cuarta humillación

Y digo que la revolución neurocientífica subjetiva es más relevante porque va a modificar de manera considerable la opinión que tenemos sobre el mundo que nos rodea y sobre nosotros mismos. El título de esta conferencia me vino a la mente cuando releí una pequeña obra de Sigmund Freud, el gran psicólogo vienés, titulada "Una dificultad del psicoanálisis", en la que Freud hizo la reflexión de que el ser humano había sufrido a lo largo de la historia tres humillaciones importantes en su amor propio.

La primera, la de Nicolás Copérnico en el siglo XVI, que había acabado con el geocentrismo, es decir, con la idea de que la tierra era el centro del universo y de la creación. La tierra no era más que un planeta, y no de los más importantes, del sol. Hoy esta idea no sólo está confirmada, sino que sabemos que el sol no es más que uno de los millones de soles que componen una de las muchas galaxias que existen, por lo que la importancia de la Tierra ha ido disminuyendo a pasos agigantados.

La segunda humillación provino del biólogo inglés Charles Darwin en el siglo XIX, con su teoría de la evolución, que hoy nadie pone en duda excepto algunos grupúsculos cristianos creacionistas en Estados Unidos. Aunque después de más de 150 años todavía hay personas que no han asumido lo que ella significa, o sea nuestra procedencia de animales que nos han precedido en la evolución. Esto significó sin duda un gran golpe a la idea de que éramos la perla de la creación divina, que habíamos sido creados de golpe por un soplo de la divinidad, como se dice en el Génesis. Con ello, la explicación de la Biblia pasó a ser lo que es: un mito o leyenda como muchas otras.

Para Freud, la tercera humillación vendría dada por su descubrimiento, que no fue tal, del inconsciente. El inconsciente ya había sido descrito a lo largo del siglo XIX por varios médicos naturalistas románticos alemanes, pero Freud hizo de él el centro de sus estudios y le dio una importancia que otros no le habían dado. El resultado de esos estudios fue saber que la consciencia era sólo la punta de un iceberg, y que debajo del agua se encontraba una inmensa mayoría de funciones que, a pesar de ser inconscientes, gobernaban y dirigían la conducta humana. La tercera humillación, pues, era que el ser humano no era ni siquiera dueño de muchos de sus actos. Hoy se calcula que de todas las operaciones que el cerebro realiza, sólo una ínfima parte, un uno o dos por ciento, es consciente; el resto se lleva a cabo sin que sepamos que se está realizando. Con otras palabras: probablemente Freud se quedó corto.

A mi entender, nos aguarda una cuarta humillación, de la que hoy sólo vislumbramos su comienzo: la revolución neurocientífica que está poniendo en entredicho convicciones tan firmes como la existencia del yo, la realidad exterior o la voluntad libre.

Temas todos estos que tradicionalmente no han sido objeto de estudio por parte de las ciencias naturales, convencidos como estábamos que eran objeto de la teología, la filosofía o, como mucho, de la psicología. Pero que hoy sí que se cuentan entre los objetos de estudio de la neurociencia para darnos a entender que hemos estado equivocados hasta ahora cuando dábamos carta de naturaleza a determinados conceptos que muy posiblemente eran y siguen siendo fruto de nuestros deseos.

El ser humano no tiene, por ejemplo, ningún motivo para pensar en la continuidad de su persona, de su yo, que considera que es el mismo desde la cuna a la tumba, sabiendo que nada ni en su cuerpo ni en su alrededor tiene permanencia. Y, sin embargo, ¿quién nos va a convencer de que no existe ese yo que subjetivamente está tan presente como la propia realidad exterior?

Los órganos de los sentidos nos han engañado desde siempre y lo sabemos, como ya lo sabían los filósofos griegos de la naturaleza de las colonias jónicas en Asia Menor. La neurociencia moderna nos dice que ni los colores ni los olores, ni los gustos ni los sonidos existen en la naturaleza, sino que son creaciones del cerebro. Sin embargo, ¿quién no está convencido de que esas ‘proyecciones’ del cerebro no son tales y que las cualidades de los órganos de los sentidos son parte de la realidad que percibimos?

No obstante, ya en el pasado Descartes, por ejemplo, en el siglo XVII había dicho que las cualidades secundarias de las cosas, colores, sonidos, gustos, olores, etc., no existían fuera de nosotros, sino en nosotros como sujetos sintientes. Y el filósofo napolitano del siglo XVIII Giambattista Vico escribía en su libro "La antiquísima sabiduría de los italianos": “Si los sentidos son capacidades activas, de ahí se deduce que nosotros creamos los colores al ver, los gustos al gustar y los tonos al oír, así como el frío y el calor al tocar”.

Revisión del concepto de realidad

El filósofo inglés Charli Broad decía que el cerebro es como una válvula reductora que filtraba el inmenso caudal de datos que fluía desde los órganos de los sentidos al cerebro. Además, los propios órganos de los sentidos perciben sólo una pequeña parte de la realidad. Por eso, desde el punto de vista neurofisiológico, llamar realidad a lo que percibimos es completamente inadecuado y sin sentido.

Y el filósofo irlandés George Berkeley decía que sólo conocemos lo que percibimos, de manera que sus contemporáneos discutieron si cuando caía un árbol en el bosque y nadie estuviera presente para escucharlo haría algún ruido o no. Por lo que hoy sabemos, indudablemente no habría ningún ruido, ya que el sonido no es ninguna cualidad de la realidad absoluta, sino sólo de la nuestra.

La conclusión que podemos sacar de todo esto es que cuando hablamos de materia, del mundo material, parece que nos estamos refiriendo a una realidad subyacente, cuando de hecho nos referimos en gran parte a imágenes de nuestra mente.

En uno de los escritos filosóficos hindúes, el llamado Ashtavakra Gita se dice: “El mundo que de mí ha emanado, en mí se resuelve como la vasija en el barro, la ola en el océano y el brazalete de oro en el oro de que está compuesto”. Como es sabido, en los Vedas hindúes el mundo, así como el yo, son considerados maya, esto es, ilusión. Y los Vedas se remontan a unos 2.000 años antes de nuestra era.

En el Libro tibetano de la Gran Liberación, también llamado Bardo Thodol, encontramos la frase siguiente: “La materia se deriva de la mente o consciencia y no la mente o consciencia de la materia”.

Por cierto, en física cuántica se conoce que el acto de observar un fenómeno afecta a lo que se está observando, algo similar a lo que sabemos que hace el cerebro durante la percepción.

Uno de los escritores llamados constructivistas, Heinz von Foerster dice: “Objetividad es el delirio de un sujeto que piensa que observar se puede hacer sin él”. Este mismo autor llama la atención sobre el hecho de que tenemos unos cien millones de receptores sensoriales frente a unos diez billones de sinapsis en nuestro sistema nervioso, lo que interpreta como que somos 100.000 veces más receptivos a lo que ocurre dentro de nuestro cerebro que a las informaciones procedentes de los órganos de los sentidos.

El descubridor de la dietilamida del ácido lisérgico, LSD, Albert Hoffmann, fallecido hace sólo tres años a la edad de 102 años, decía: “Reconocí que todo mi mundo se basaba en mis vivencias subjetivas, que estaba dentro de mí y no fuera”.

El yo como cualidad emergente

Se han planteado tres argumentos a favor de que el yo es una construcción cerebral. En primer lugar, su ontogenia, o sea cuándo surge ese concepto en el desarrollo del ser humano. Al parecer, el niño no nace con ese concepto del yo, sino que se encuentra en la primera fase de su vida en un estado indiferenciado de fusión con el mundo, es decir, sin autoconsciencia. Es a partir de los dos años y medio o tres cuando surge esa impresión subjetiva de un yo propio que se diferencia del resto de la realidad y se enfrenta a ella. No deja de ser curioso que hablemos del yo y del mundo cuando ese yo es parte también de ese mundo.

En antropología se sabe que en comunidades humanas más primitivas se tenía una concepción de la persona o del yo esencialmente sociocéntrica, o sea ligada a la pertenencia al clan o a la tribu y, desde luego, mucho menos individualista que en nuestra cultura occidental. Algunos antropólogos consideran que el yo individualizado no es una idea innata, sino una noción que ha tenido un desarrollo histórico.

Entre los indios ojiwba, por ejemplo, una tribu de los algonquinos que todavía existe en algunas reservas, principalmente en Minnesota en Estados Unidos, el concepto que estos indios tenían de sí mismos no tenía nada que ver con el concepto occidental. No diferenciaban bien entre mito y realidad, entre ensueño y vigilia o entre humanos y animales.

El antropólogo Brian Morris es de la opinión que el yo en esencia es una abstracción y que se refiere más a un proceso que a una entidad. Mientras que el pensamiento occidental tiene un concepto del yo egocéntrico, en otras culturas este concepto es más sociocéntrico y en muchas de ellas el dualismo tradicional del yo frente al mundo está completamente difuminado.

Hay otro argumento que nos hace sospechar que el yo es una construcción cerebral. Para evitar que los ataques epilépticos que se producen en un hemisferio cerebral se propaguen al hemisferio del lado contrario por las fibras que unen ambos y que forman lo que se llama el cuerpo calloso, con doscientos millones de fibras, algunos neurocirujanos seccionaron el cuerpo calloso generando así lo que se ha llamado pacientes con cerebro dividido o escindido que fueron estudiados intensamente sobre todo en Estados Unidos.

Aparte de muchos otros fenómenos, uno de los resultados más llamativos de esta operación fue que estos pacientes tenían pensamientos independientes en cada hemisferio. El investigador que recibió en 1961 el premio Nobel por estos estudios fue el psicólogo norteamericano Roger Sperry y que decía lo siguiente: “Cada hemisferio parece tener sus sensaciones separadas y privadas, sus propios conceptos y sus propios impulsos para la acción. La evidencia sugiere que dos consciencias van en paralelo en ambos hemisferios de estas personas con cerebro escindido”.

Como vemos, Sperry aceptaba la existencia en estos sujetos de dos consciencias, una en cada hemisferio, lo que sugiere que en condiciones normales estas dos consciencias aparecen como una sola, por la predominancia de una de ellas o por la fusión de ambas.

En algunos pacientes esta situación creaba enormes conflictos, como, por ejemplo, que la mano izquierda, controlada por un hemisferio, cometiese un error y la mano derecha intentase corregirlo, o lo que es peor, que una mano abriese un cajón y la otra intentase cerrarlo. La conclusión de estas observaciones fue que en estos pacientes existían dos personalidades distintas, dos yos, con dos consciencias diferentes que se expresaban no sólo en las acciones, sino también en los pensamientos. Otra conclusión importante fue que la consciencia del yo tenía que estar ligada a las funciones de la corteza cerebral.

Esta división del yo en dos no es necesario que se produzca en los pacientes con hemisferios separados por el cirujano, La psiquiatría sabe hace mucho tiempo de casos de desdoblamiento de personalidad, como la que se describe en la película “Psicosis” de Hitchcock.

También se conoce un trastorno de personalidad múltiple que se atribuye a una violación incestuosa en edad temprana de estos pacientes. Se ha supuesto que el shock emocional que supone ser violado o violada por una persona de la propia familia puede conducir, según algunos autores, a una excitación tan grande de la amígdala, una región perteneciente al sistema límbico o cerebro emocional, que lleve a una inhibición por ésta de distintas partes del hipocampo, otra región relacionada con la memoria, generando así personalidades múltiples e independientes.

Se ha planteado la hipótesis de que todos nacemos con el potencial de desarrollar múltiples personalidades, y en el curso de un desarrollo normal conseguimos más o menos consolidar un sentido integrado de la personalidad. Algo de eso debe haber, pues si observamos el comportamiento, por ejemplo, de adolescentes normales cuando se encuentran con sus padres, con su novio o novia o con sus compañeros de juerga estos comportamientos son tan distintos que parece que proceden de distintas personalidades.

Resumiendo todos estos hechos podríamos decir que el yo es una entidad que desarrolla el cerebro como cualidad emergente, entidad con la que no nacemos, sino que se desarrolla a partir de la maduración de estructuras corticales y en interacción con el entorno, dependiendo, por tanto, de la cultura en la que la persona se encuentra.

¿Qué pasa con la voluntad?

Sin duda, nuestra civilización occidental ha acentuado enormemente esta cualidad del yo, generando individuos especialmente poco sensibles a los intereses colectivos. Precisamente por ser algo individual, que nos diferencia de los demás, también nos separa de ellos.

Otro dato que amenaza con minar la imagen que tenemos de nosotros mismos es el tema de la voluntad libre. Los datos de que hoy disponemos apuntan a que la libertad es una ilusión, una ficción cerebral. Nadie puede afirmar que estos datos sean definitivos, porque definitivo no hay nada en ciencia, pero son datos experimentales que nos dicen que no somos libres de tomar decisiones cuando estamos ante la posibilidad de elegir entre varias opciones. Antes de que tengamos la impresión subjetiva de voluntad, el cerebro se ha puesto en marcha de manera inconsciente.

Experimentos realizados con modernas técnicas de imagen cerebral han mostrado que esa actividad inconsciente del cerebro precede a la impresión subjetiva de voluntad nada menos que en seis segundos. Y, sin embargo, de nuevo la impresión subjetiva de libertad es tan fuerte que pensamos que la interpretación de los resultados de estos experimentos no puede ser cierta.

Se suele decir que libertad es la capacidad de hacer lo contrario de lo que realmente hacemos. Pero esto no es otra cosa, a mi entender, que tener grados de libertad, o sea una gama de opciones entre las cuales elegimos una. Estos grados de libertad son mayores mientras más desarrollado sea el cerebro, de manera que los humanos tenemos más grados de libertad que otros mamíferos y éstos más que los anfibios, etc. Pero si confundimos la libertad con los grados de libertad entonces todos los animales son libres por tener distintas opciones en su conducta. Lo decisivo no es que tengamos posibilidades de elección, sino por qué y cómo elegimos lo que elegimos y no otra posibilidad.

La ciencia nos dice que el universo está sometido a leyes deterministas, por lo que el físico Albert Einstein se preguntaba que por qué el cerebro tenía que ser una excepción y fuese la única parte de la materia del universo que fuese libre y no determinada como el resto.

Hoy en día muchos filósofos llamados compatibilistas piensan que a pesar de estar determinados como el resto del universo, los humanos somos libres siempre y cuando nuestras acciones surjan de nosotros mismos. Aquí se olvida lo que había dicho Freud de los condicionamientos inconscientes que dirigen nuestra conducta. En psicología no se dice que seamos libres si nuestra conducta está guiada por motivaciones inconscientes sobre las que el llamado yo consciente no tiene ningún control.

No deja de ser curioso el hecho de que sepamos que no tenemos ningún control consciente sobre lo que almacenamos en la memoria y, sin embargo, no nos preocupe este hecho, cuando precisamente desde el punto de vista de la supervivencia la memoria es mucho más importante que la libertad.

La falta de libertad ya había sido planteada en el pasado por el filósofo holandés Baruch Spinoza que decía que los hombres se consideraban libres porque ignoraban las causas que determinaban sus acciones.

La importancia de estos resultados es evidente. La existencia o no de libertad, libre albedrío o voluntad libre es también de enorme importancia para otras disciplinas, por ejemplo para la religión, ya que sin libertad el ser humano no es culpable de pecado, concepto clave y fundamental para las tres religiones abrahámicas: judaísmo, cristianismo e islamismo.

En jurisprudencia y en psiquiatría forense, el tema de la libertad es de gran relevancia, dado que de ahí se derivan los conceptos de responsabilidad, imputabilidad y castigo para los que delinquen. Pero la libertad es también importante en ética, en filosofía social y política, en la filosofía de la mente, en metafísica, en la teoría del conocimiento, en la filosofía de las leyes, en la filosofía de la ciencia y en la filosofía de la religión.

El cerebro y la espiritualidad

Otro tema que está siendo estudiado por la neurociencia es el tema de la espiritualidad. Desde que es posible provocar experimentalmente experiencias espirituales, religiosas o místicas estimulando determinadas regiones del lóbulo temporal pertenecientes al sistema límbico o cerebro emocional, la neurociencia ha entrado en un tema que tradicionalmente ha pertenecido a la teología. Se habla hoy, a mi entender equivocadamente, de neuroteología para referirse a la búsqueda de la espiritualidad en el cerebro. Y digo que equivocadamente, porque teología significa etimológicamente un tratado de dios, como si ya se diese por sentado su existencia, algo que la neurociencia no hace.

Pero lo realmente revolucionario, a mi juicio, es el hecho de que la materia, como el cerebro, sea capaz de producir espiritualidad. De ahí que yo al cerebro le he llamado “espiriteria”, una contracción de espíritu y materia. En cualquier caso, parece evidente que el concepto tradicional de ‘materia’ no debería ser aplicable al cerebro. Además, la separación dualista cartesiana entre espíritu y materia no tendría sentido.

Como vemos, en el pasado se consideraba inapropiado que la neurociencia se ocupase de las funciones mentales, antes llamadas funciones anímicas, o sea del alma, como lo está haciendo ahora. Hoy estamos al comienzo de un derribo sistemático de conceptos que, algunos de ellos, son pilares en los que se asienta nada menos que gran parte de nuestra cultura occidental.

De ahí que piense que se avecina una nueva humillación del ser humano, una revolución protagonizada por los resultados de la neurociencia. De nuevo, una ciencia está a punto de abrirnos los ojos a realidades que nada tienen que ver con las que hemos vivido durante siglos: éstas han sido producto de nuestro cerebro y las realidades que las sustituyan también lo serán. Pero ahora, soñar con una realidad independiente del cerebro humano será posible pero no real.

Nos llama la atención el progreso objetivo de la neurociencia, como el papel de la genética en varios trastornos mentales, los estudios de biología molecular que nos han explicado cómo determinados genes pueden llevar a producir síntomas clínicos. Admiramos los descubrimientos que muestran la producción de nuevas neuronas en el hipocampo, o los mecanismos moleculares asociados a la memoria y al aprendizaje. Hemos descubierto neuronas que son la base de la empatía, probablemente también del lenguaje y de la moralidad, como las neuronas espejo, pero los temas que he mencionado en relación con la revolución subjetiva van más allá porque van a cambiar la imagen que tenemos del mundo y de nosotros mismos. Las humanidades, junto con la neurociencia, tendrán que colaborar para diseñar una nueva imagen del ser humano que, sin duda, será distinta a la que hoy conocemos.

En suma: estamos ante una auténtica revolución de nuestras ideas: una revolución neurocientífica.


Esta conferencia fue publicada originalmente en el blog Neurociencias, que Francisco J. Rubia publica en Tendencias21, bajo el título "La revolución neurocientífica".

domingo, 18 de septiembre de 2011

EL DOPAJE CEREBRAL COMO MECANISMO DE APRENDIZAJE


En el mundo del deporte cualquier persona que utilice alguna sustancia que aumente su resistencia física y su capacidad de dar mas por fuera de su tradicional rendimiento físico, es penalizada en el caso de ser descubierta por utilizar lo que se conoce como “doping”. Pero, ustedes sabían que también en el cerebro pueden darse casos de “doping cerebral”?. No?. Aquí les va la info.

El uso de los neuropotenciadores o neuroenhancers esta mas extendido de lo que puedan pensar. Entre el 5 y el 15% de los universitarios estadounidenses confesaron haber dopado aloguna vez sus células cerebrales con algún neuroestimulante. Asimismo, el 34% de los maestros de orquesta admitieron haber consumido alguna vez antes de salir a escena alcohol o betabloqueantes para combatir cualquier vestigio de pánico escénico que pudieron haber sentido y los hizo temblar o sentirse agitados. Y con nombre y apellido, un corredor de bolsa de Wall Street, Andrew Tong, desato la polémica hace muy poco tiempo al confesar haber sido dopado por su jefe para aumentar su rendimiento. 

La pregunta entonces salta al tapete: se puede “tunear” a los procesos de aprendizaje mejorando el software del mismo?. 

La respuesta vino de los lugares menos pensados: de los individuos llamados “savants” o sea, aquellos que sufren el “síndrome del sabio”. Estos seres pueden llevar a cabo rendimientos extraordinarios en determinados campos a pesar de que el resto de sus facultades mentales y recursos sociales se encuentra sumamente limitados. Incluso algunos tienn un coeficient intelectual menor de 70 cuando el normal promedio es de alrededor de 100. El ejemplo palpable de savant es el personaje autista que inspiro a la película “Rainman” llamado en la realidad Kim Peek, y encarnado magistralmente por Dustin Hoffman. El conocía de memoria mas de 12 mil libros y podía memorizar el contenido de una pagina en segundos, podía leer simultáneamente dos paginas de un mismo libro indistintamente con los dos ojos (uno en cada pagina) y una extraordinaria capacidad de calculo, tal como Thomas Fuller, gran matematico y uno de los primeros savants en la historia, el cual fue examinado por su medico personal preguntándole en 1789 cuantos segundos vivio un hombre que tuviera 70 años 17 dias y 12 horas, respondiendo en el instante Fuller y exactamente la cifra que al medico le llevo minutos calcular: 2.210.500.800, aun a pesar de que al aspecto externo su inteligencia aparente le permitia apenas contar. Otros savants se acuerdan de detalles de su vida como por ejemplo todas las comidas que comieron, la cantidad de aguaceros qu les cayeron encima y detalles asi, como el caso de Stephen Wiltshire quien es un autista nacido en 1974, quien tras realizar un vuelo puede dibujar de memoria sesiones panorámicas detalladas del plano de ciudades que le son completamente desconocidas.

El cerebro de los savants procesa la información segun criterios no relacionados a la emoción. Cuando aprendemos algo con sentimientos basados en la emoción, es decir, para nosotros en condiciones normales, se puede llegar a una saturación de información proveida por los sentidos, lo cual posibilita la puesta en practica de reacciones rapidas e intuititvas. Sin embargo, los savants o las personas con habilidades mentales circunscritas y limitadas a determinados campos elboran y almacenan cada información aferente sea relevante o no, a oste de ocupar la funcion total del cerebro. Es el famoso caso de los llamados por todos “científicos locos”

Sin embargo, los genios locos muchas veces transitan el delgado limite entre el genio y la locura, ya que muchos pueden afectarse por sindromes de bipolaridad. En estos estados los afectados pasan por episodios maniacos y depresivos de manera alternante. En estado de mania algunas de estas personas realizan rendimientos sorprendentes, no sienten hambre ni sueño, piensan con una rapidez vertiginosa, son originales y se muestran llenos de fuerza creadora sin detenerse ante las inhibiciones ni condicionamientos sociales e incluso viviendo hasta su sexualidad de forma libre.

No obstante, cuando la fase de depresión cae, su capacidad cognitiva se limita hasta extremos casi de pseudodemencia, no pudiendo relizar las tareas mas simples ni almacenar nuevas informaciones, desarrollando un pensamiento lento y apático, lenguaje torpe, replegándose socialmente y apagando incluso su actividad sexual.

Tanto el autismo savant y el trastorno bipolar muestran que las capacidades cognitivas y sociales de los humanos pueden ampliarse mediante procesos neurobiológicos en medida extrema pero también pueden ser reducidos por estos procesos. El mecanismo mas inmediato para ello seria intervenir directamente en los mecanismos del aprendizaje.

Hace poco creíamos que veníamos dotados de un “pool” de neuronas al nacer que debían conservarse hasta la muerte y cuya perdida implicaba un trastorno severo con producción de una enfermedad. Hoy en dia sabemos desde hace muy poco que en determinadas zonas cerebrales se generan nuevas células nerviosas a partir de células madre y que al madurar forman sinapsis con otras células nerviosas, activando nuevas sinapsis o deshaciéndolas . es por ello que el cerebro puede adaptarse a las exigencias del medio ambiente, de aprender nuevos contenidos y de almacenarlos, convirtiéndose en un órgano plástico y modificable en gran medida. En ese contexto, científicos han desarrollado drogas que afecten a los canales de calcio en la membrana de las células nerviosas y las proteínas que intervienen en el aprendizaje. 

Una de esas drogas es el Rolipram que impide la descomposición de la CREB que es una proteina que estabiliza las sinapsis recién formadas. Aviadores militares de USA han recibido esta droga y han demostrado mayor capacidad de reacción ante situaciones de estrés y menor cometimiento de fallos en los simuladores de vuelo que los pilotos que no habían sido tratados con Rolipram. Por su parte, un viejo medicamento antituberculoso llamado D-cicloserina se une a los receptores cerebrales de glutamato y estimula la formación de redes sinápticas. El donepezilo, usado en la enfermedad de Alzheimer, también fomenta la producción de redes.

Sin embargo, las sustancias que potencian el aprendizaje no discriminan entre los contenidos positivos y negativos, y esto es de notar, ya que nadie quiere mantener en sus recuerdos durante mas tiempo o de forma mas detallada las experiencias traumaticas o desagradables. Por ello, el interés de los investigadores no esta solo en la mejora de la capacidad de percibir sino en aumentar selectivamente la atención en los momentos decisivos, factor importante para dominar las tareas que se tengan que realizar. 

En este tren de cosas, se ha ensayado con el Modafinil que es un medicamento usado en narcolepsia, una enfermedad donde los pacientes sufren súbitos ataques de sueño a los que no pueden sustraerse. Esta droga entro en la categoría de drogas prohibidas cuando en 2003 la saltadora norteamericana Kelly White dio positivo en el campeonato mundial de atletismo en Paris siendo desposeída de sus medallas doradas ganadas. Esto pese a que, aparte de reducir la necesidad de dormir, el Modafinil no posee mecanismo conocido aun de aumentar las capacidades cognitivas. El ministerio de Defensa Britanico reconoció haber comprado miles de tabletas de Modafinil para dárselas a sus soldados para aumentar su resistencia y su alerta en las Guerras de la primera década del siglo XXI. 

Una droga fatal es la anfetamina Dexedrina que en 2002 provoco que dos pilotos estadounidenses mataran por error a cuatro soldados canadienses en Afganistan en un estado confusional causado por la falta de sueño. Las anfetaminas mantienen despierto al paciente por el aumento del nivel del neurotransmisor dopamina en el cerebro, causando taquicardia, nerviosismo extremo y sensación de euforia desmedida como efecto colateral del mismo. Ello lleva indeclinablemente a la perdida del propio control. El Modafinil inhibe a la dopamina y no crea euforia.

La droga “de moda” incluso en los estudiantes de Medicina, es el Metilfenidato o Ritalina, incluso hasta el grado de aspirarse mas que la propia cocaína en las universidades americanas. En niños y jóvenes no hay duda de la efectividad del tratamiento de déficit atencional con Ritalina, pero no hay mejoría en las facilidades cognitivas en sujetos normales. Incluso puede dificultar el aprendizaje a largo plazo. 

Hay que recordar, finalmente, que estas sustancias solo incrementan la atención pero no proporcionan en si ningún saber, ya que el aprendizaje se liga a la emocionalidad, como veremos en otra publicación de este blog.

CHARLA PROGRAMADA

El viernes 23 de setiembre estare dando una Conferencia para los Medicos Residentes de Medicina Familiar del Instituto de Prevision Social sobre el tema "CEFALEAS". Sera a las 11:00 hs en el Salon Auditorio del Hospital Central del Instituto de Prevision Social.

martes, 13 de septiembre de 2011

LA MEMORIA A CORTO PLAZO



Cuantas veces hemos tenido, hoy mismo, que almacenar recuerdos momentaneos? Como quien escribe en un pequeño bloc de notas con pegamento de un lado y lo pega en la heladera, en el reborde de la notebook o en la superficie del escritorio, para recordar algo que en apariencia no es importante, tanto como para rememorarlo a cada rato o dentro de dos meses o dos años, pero si para el momento? En esos casos es cuando la llamada "memoria a corto plazo" entra en accion. No la conocen? Se las presento.

1. LA MEMORIA A CORTO PLAZO: LA MEMORIA DE TRABAJO


La memoria a corto plazo es la que le permite recordar lo que escribi en el parrafo anterior sin necesidad de mirarlo de nuevo. Bueno, si usted ha usado el punto seguido anterior para subir al parrafo anterior, entonces no goza de buena memoria a corto plazo. O quizas no he sido lo suficientemente elocuente como para impresionarlo. En cualquier caso, si lo fui, quizas me gane un lugar en su memoria a largo plazo, ese lugar donde se almacena lo que conocemos en Neurociencias como "recuerdos" y que pueden ser examinados cuando se deseen por el mero hecho mental de la "evocacion" (objetivo final que debemos perseguir todos los docentes, el de crear recuerdos, hacernos un lugar a patadas dentro del cerebro de nuestros alumnos para que estos nos "recuerden" y "evoquen" nuestras enseñanzas cuantas veces lo necesitemos, aunque este no sea el tema de mi escrito hoy). La memoria en si dispone de una capacidad que hasta me atreveria a medir como "ilimitada" para almacenar datos. Pero la memoria a corto plazo no. Sin embargo, entre ambas podemos incluso solicitar datos a la memoria a largo plazo para traer datos a la de corto plazo como para ejecutar algo en un periodo de tiempo. Es por eso que algunos autores llamaron a la memoria a corto plazo lisa y llanamente como "MEMORIA DE TRABAJO".

La memoria de trabajo es aquella que, ni bien terminamos de usar, desaparece sin dejar rastro, y la unica forma de que no lo haga es repitiendo su contenido o usandolo en forma activa. Es la que el estudiante (generalmente de Medicina) invoca el dia antes de un examen sin haber estudiado nada en los dias previos (no se pongan colorados mis queridos colegas, yo tambien lo he hecho) sin darse cuenta que probablemente le sirva para unas horas pero no mas de eso... e incluso tampoco le sirva para su proposito, con resultados estrepitosos en cuanto al contenido de las calificaciones. Esta memoria condiciona lo que se halla presente en nuestra mente en un momento determinado y es imprescindible para operaciones como el calculo o la deduccion logica de hechos o premisas, comprender el lenguaje de alguien que habla con nosotros o planificar acciones.

Por eso cuando la memoria de trabajo se daña, hay problemas para hacer varias cosas al mismo tiempo (ojo, que aqui las rubias estan excluidas porque hablamos de casos patologicos y no fisiologicos). Pese a tener la memoria a largo plazo intacta y poder recurrir a ella sin nigun inconveniente, a estas personas se les dificulta enormemente memorizar numeros de dos cifras, colores e incluso imagenes simples, y a veces hasta hablan lenta, pausada y entrecortadamente.

2. NEUROANATOMIA DE LA MEMORIA A CORTO PLAZO

Mucho se ha escrito sobre el lugar anatomico donde reside esta memoria. Baddeley y Hitch concluyeron elaborando un modelo muy tradicional en varios de sus estudios, que la memoria de corta duracion podia permitir hacer dos cosas simultaneamente, muy al contrario de lo que la psicologia tradicional preconizaba hasta entonces. Segun ellos demostraron, las personas normales podian sumar dos cifras mientras memorizaban una cadena de palabras, ya que desempeñaban dos tareas de diferente naturaleza. Sin embargo, cuando realizaban dos operaciones matematicas al mismo tiempo o memorizaban dos cadenas de palabras diferentes de manera simultanea, la utilizacion de esta memoria a corto plazo no era clara y mezclaba los resultados o no los almacenaba en absoluto. Segun estos investigadores, la memoria dividia en contenidos espaciales y contenidos verbales y los procesaba mediante un mismo nucleo de procesamiento pero almacenandolos en sitios diferentes, por lo que podian mezclarse en la memoria de trabajo ejercicios de diferente naturaleza por residir sus contenidos en zonas diferentes del cerebro, pero cuando se mezclaban contenidos similares, esa situacion no se producia. Eso sucede cuando memorizamos un numero de celular, uniendo la zona de la memoria donde almacenamos dicho numero con la evocacion del mismo cuando lo vayamos a anotar al disponer de un papel o guardarlo en la memoria de nuestro celular. En ese pizarron visuo-espacial tambien almacenamos lo que vemos pero lo hacemos sin detalles, de tal manera que si nos muestran la imagen alterada en detalles podriamos decir que la misma es igual a la que almacenamos en la memoria (tipo "encuentre las siete diferencias") aunque hayan variaciones. Y estos investigadores ubicaban como asiento de la memoria a la CORTEZA PREFRONTAL (CPF), ya que daños en esta zona mostraban severos problemas en la memoria de trabajo.

Sin embargo, y contrariamente a esta teoria, los nuevos hallazgos trajeron nuevas afirmaciones. Bradley Postle en el 2006 encontro que nuestra memoria no tiene una ubicacion fija ni en la CPF ni en ningun lugar modular anatomicamente determinado. Este investigador postulo la teoria de que las llamadas "unidades de memoria" se dividen en infinitas sub unidades neurobiologicas diseminadas por diferentes partes del cerebro y cada una de ella con la mision de elaborar diferentes formas de almacenamiento de la memoria. Se observo por medio de RMNf que las zonas de la CPF no variaban cuando variaba el tipo de informacion a ser recordada, pero si lo hacian zonas profundas del cerebro, precisamente aquellas que se involucraban en la percepcion de los elementos a recordar. Asi, el giro fusiforme lingual y el giro temporal inferior se activaban mas recordando las propiedades de un objeto y no con la ubicacion en el espacio de dicho objeto, y el giro fusiforme cuando se buscaba evocar informacion sobre rostros y el giro hipocampal cuando se evocaban lugares. En ningun caso se activaban especificamente lugares de la CPF.

3. ENTONCES, QUE CARAJOS (1) HACE LA CPF?

Los nuevos postulados refieren que esta parte del cerebro se dedica expresamente a mantener la atencion selectiva de manera a facilitar la retencion en la memoria a corto plazo de detalles de eventos o elementos que el conciente desea utilizar posteriormente o que considera relevantes como para almacenarlos en la memoria a largo plazo. Esto fue descrito por Mikhail Lebedev en el 2004.

Pero por que es necesaria una CPF en el mantenimiento de la memoria a corto plazo? Estudios de Mark D´Esposito y Bradley Postle demostraron que la zona lateral de la CPF en ambos hemisferios se activaba fuertemente cuando se estimulaba la memoria a corto plazo. De hecho, en pacientes con daño de la CPF de manera unilateral por un ictus (2), la memoria a corto plazo no se veia en absoluto disminuida, lo que llevo a concluir que la activacion bilateral de la CPF no era un requisito para la memoria a corto plazo, y que los daños unilaterales de esta zona no repercutian en la memoria a corto plazo. Otras zonas involucradas en la memoria a corto plazo decididamente involucran principalmente al lobulo temporal.

Un hallazgo notable en cuanto a la memoria espacial es el logrado mediante inhibicion selectiva de zonas determinadas del cerebro en voluntarios mediante EMTC (Estimulacion Magnetica Transcraneana). En dichas pruebas se demostro que la memoria espacial a corto plazo no asienta en la CPF o en el lobulo temporal, sino que lo hace en la misma zona donde se recibe la informacion tactil, es decir, la zona posterior a la CPF, en el giro pos central.

4. EN CONCLUSION

Debemos concluir necesariamente hoy en dia y a la luz de lo investigado, que la memoria a corto plazo no tiene un asiento especifico sino que se distribuye en unidades neurobiologicas relacionadas con las zonas del cerebro que percibieron los estimulos a ser almacenados, como la region tactil o la region temporal en el caso del lenguaje hablado. Igualmente, la CPF, antiguamente relacionada a la memoria de trabajo o de corto plazo, solamente funciona como un filtro de informacion relevante o no, de manera que su funcion es la de determinar la importancia o no de un contenido para que pase a almacenarse en la memoria propiamente dicha.

Y lo mas practico e importante para los estudiantes de Medicina: usar la CPF para seleccionar lo que se va a memorizar y las unidades de memoria neurobiologica a corto plazo SOLAMENTE para corto plazo. Ergo: NO ESTUDIAR LA NOCHE ANTES.

Abreviaturas utilizadas:

CPF: Corteza Pre Frontal
RMNf: Resonancia Magnetica Funcional
EMTC: Estimulacion Magnetica Transcraneana

(1) Carajo: indica sorpresa, disgusto, enfado, enojo. Traducido mi titulo, para quienes puedan sentirse lastimados, diria mas o menos: "Entonces, enfadado pregunto que funcion cumple la CPF" o algo asi. Ademas, el "carajo" era el lugar del vigia de un barco, donde eran enviados los que se amotinaban en los largos viajes de antaño. De ahi la frase "irse al carajo", es decir, ir al lugar mas alejado y alto para no molestar y en castigo.
(2) Ictus: Accidente Cerebrovascular o Stroke Cerebral

domingo, 4 de septiembre de 2011

POR SI ACASO LES INTERESE


El Jueves 8 de setiembre a las 17:00 hs estare dando una charla en el marco del XXVII Congreso de la Federacion Latinoamericana de Sociedades Cientificas de Estudiantes de Medicina acerca del correcto uso del Power Point en la didactica universitaria. Gracias a los colegas estudiantes de Medicina por la invitacion.