Charla del viernes 23 de setiembre de 2011 para los Médicos Residentes del Servicio de Medicina Familiar del Instituto de Prevision Social
1. POR QUE ES TAN IMPORTANTE SABER ACERCA DE LAS CEFALEAS?
Sin temor a equivocarme, puedo decir que los dolores de cabeza son, como mucho, los dolores mas comunes en los seres humanos. La cefalea es una de las causas mas frecuentes de consulta dentro del esquema medico de las Urgencias hospitalarias. No tienen hora ni estacion, siempre estan presentes en cualquier estadistica como sintomatologia dominante en las consultas medicas. Al menos la mitad de la poblacion humana consume normalmente medicamentos para el dolor de cabeza y el 90% de la poblacion de la tierra la ha sufrido. Es la primera causa de ausentismo laboral en paises industrializados. Ataca a cualquier edad y se constituye en una patologia que comunmente se trata de manera personal, es decir, es un causal importante de automedicacion de los pacientes, muchas veces con resultados no muy alentadores y no exentos de colateralismos. Su diagnostico es importante sobre todo desde el punto de vista de su causa, ya que puede ser el primer sintoma de cuadros severos que pueden solaparse con automedicacion sin examen profundo del mismo.
Es de suma importancia para quienes trabajan en urgencias o en primeros contactos con pacientes, poder diferenciar acerca de los sintomas de una cefalea para poder clasificarla entre las benignas (tambien conocidas como primarias), o bien diferenciarlas como sintomatologia de un cuadro potencialmente grave (conocidas como secundarias).
2. QUE ES LO QUE DUELE CUANDO DUELE LA CABEZA?
Contrariamente a lo que podriamos pensar, el cerebro no duele. El dolor propio de la cefalea proviene de las estructuras inervadas por alguno de los nervios craneales sensitivos, ya sea por alteracion de dichos nervios o por estimulacion de sus receptores dolorosos.
De esta manera, lo que duele en las cefaleas puede ser:
- Piel
- Tejido celular subcutaneo
- Musculo
- Periostio craneano
- Arterias extracraneanas
- Oidos
- Ojos
- Estructuras paranasales
- Cavidad nasal
- Senos venosos
- Grandes venas intracraneanas
- Meninges
- Arterias intracraneales
- Nervios craneales
- Nervios cervicales
El dolor se produce por mecanismos fisiopatologicos diversos. Uno de ellos es la dilatacion y consiguiente traccion de las paredes arteriales y venosas intra y extracraneales, con lo que los receptores nerviosos de esos vasos (los vasa nervorum) son estimulados para que se produzca el dolor. Pasa igual con los nervios craneanos o los nervios cervicales, cuando estan inflamados, sufren isquemia (por falta de oxigenacion) o son traccionados o comprimidos por cualquier motivo. Tambien la musculatura craneana y cervical puede inflamarse o contraerse resultando en dolor. Por ultimo, un dolor muy notorio por sus caracteristicas e intensidad proviene de la inflamacion meningea o de la hipertension endocraneana.
3. COMO CLASIFICAMOS A LAS CEFALEAS?
Las cefaleas se clasificarian, como hemos dicho anteriormente, en primarias y secundarias. Las CEFALEAS PRIMARIAS son aquellas que no tienen causa definida y conforman el mayor grupo de las mismas: migraña, cluster headache, cefalea en racimos, cefalea tensional, etc. Las CEFALEAS SECUNDARIAS son aquellas donde suele existir lesion causante de la cefalea, como tumores, sangrados, traumatismos, hemorragias, infecciones sistemicas, etc. Es por ello que insisto tanto en remarcar el llamado diagnostico diferencial para poder colocar a la cefalea en el lugar preciso de su importancia.
4. COMO DIAGNOSTICAMOS UNA CEFALEA
En el diagnostico de las cefaleas es sumamente importante seguir los pasos semiologicos de cualquier patologia tal cual lo hemos aprendido en la Universidad. Es como la receta de una torta: no se puede poner la cobertura de crema cuando la masa aun no esta hecha, y hacerlo sobre la harina y el azucar sin mezclar. Todo debe seguir un mapa de ruta mas que importante, una receta que orienta a una sistematizacion en el diagnostico.
La ANAMNESIS (1) es el paso mas importante para el diagnostico de una cefalea. El determinar los antecedentes familiares, los datos temporales como tiempo de evolucion y evolucion en el tiempo, la descripcion de la cefalea y los sintomas acompañantes, los factores desencadenantes o que mejoran el dolor, el grado de interferencia en la vida diaria y la medicacion empleada hasta ese entonces, son datos que nunca deben faltar en un paciente con cefalea, y hasta pueden orientar al diagnostico preciso por la caracteristica de algunos de ellos.
El EXAMEN FISICO no es profundo pero si debe ser preciso. Se debe inspeccionar el fondo de ojo buscando papiledema, palpar los pulsos temporales, buscar signos meningeos, presencia de fiebre o hipertension arterial, y ademas algo que suele ser importante: la busqueda de trastornos de la personalidad manifiestos en la consulta, como ansiedad, depresion, lenguaje, contenido y pensamiento.
En pacientes con sospechas de cefalea secundaria (personalmente no me molesta hacerlo en todos los pacientes con cefalea, incluso primaria) se deben usar METODOS EXPLORATORIOS COMPLEMENTARIOS como un hemograma con eritrosedimentacion, radiografia de senos paranasales buscando colecciones en huesos neumaticos, radiografia cervical en casos de sospecha de artrosis severa (que puede dar cefaleas posicionales), puncion lumbar en sospecha de meningitis o encefalitis, TAC (a) de craneo que a mi criterio personal debe pedirse en TODOS los casos, y RMN (b) de encefalo con Gadolinio (2) en casos en donde la TAC no aclara nada.
5. SEÑORES: LA CLINICA ES SOBERANA
Parafraseando a mis grandes profesores de las epocas pasadas en mi querida I Catedra de Clinica Medica de la Facultad de Medicina de la UNA, no dejo de admirarlos por diagnosticar todo lo que diagnosticaban con la Semiologia, la Medicina mas pura. En cada caso de cefalea tenemos la oportunidad de honrar a nuestros maestros porque no hay nada mejor que la clinica del paciente para emitir un diagnostico basado en el interrogatorio y la sintomatologia del paciente. Sin embargo NO DUDEN en solicitar un estudio diagnostico para aclarar las dudas ante cualquier situacion confusa.
El medico generalista puede, sin lugar a dudas, manejar los casos de cefalea primaria, pero tambien debe, ante la duda, sugerir una consulta con el medico especializado: el neurologo o el neurocirujano.
6. CUALES SON LAS CAUSAS QUE NOS DEBEN ALARMAR ANTE UN PACIENTE CON CEFALEA?
Hay situaciones, sin embargo, que nos deben preocupar de sobremanera. Estas son:
- Cefalea de inicio brusco en pacientes de cualquier edad pero principalmente de mas de 40 años
- Cefalea cronica que de repente cambia su patron doloroso o de ubicacion, empeorando el cuadro
- Cefalea que cambia bruscamente en su patron de manera progresiva y agravante
- Cefalea de presentacion nocturna o agravada con el sueño
- Cefalea localizada y delimitada
- Cefalea que empeora con el esfuerzo o las maniobras de Valsalva
- Cefalea acompañada de sintomas neurologicos
- Cefalea progresiva con frecuencia e intensidad crecientes
- Cefalea que no cede con analgesicos
- Cefalea con manifestaciones acompañantes tales como convulsiones, fiebre, nauseas, vomitos, signos meningeos, edema de papila, focalizacion, alteraciones del comportamiento
7. CUANDO HACEMOS UNA TOMOGRAFIA DE CRANEO?
- Cefalea de inicio agudo
- Evolucion subaguda con empeoramiento progresivo
- Focalidad neurologica asociada
- Edema de papila
- Rigidez de nuca
- FIebre, nauseas, vomitos, todos sin explicacion neurologica
- Cefalea no clasificable por historia clinica
- A solicitud del paciente
8. CUANDO HACEMOS UNA PUNCION LUMBAR?
- Sospecha de HSA (c) con TAC normal: alrededor del 30% de las HSA tienen una imagen tomografica normal
- Sospecha de meningitis o encefalitis
- Medicion de LCR en casos como hipotension de LCR (3) o pseudotumor cerebrii (4)
9. CUANDO HACEMOS UNA RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR DE ENCEFALO?
- Hidrocefalia obstructiva para determinar la obstruccion, su naturaleza y su localizacion
- Sospecha de lesiones ocupantes de espacio en fosa posterior, silla turca o seno cavernoso
- Cefalea tusigena para descartar malformacion de Arnold Chiari tipo I
- Presencia de hipertension endocraneana con TAC normal para descartar trombosis venosa cerebral
- Sospecha de cefalea por hipertension de LCR
- Sospecha de infarto migrañoso
(en el siguiente posteo del blog hablare de los tipos de Cefalea y de los tratamientos)
Vocabulario utilizado:
(1) Anamnesis: parte del examen clinico que reune todos los antecedentes propios del paciente, asi como los de su enfermedad, su herencia y familiare.s, anteriores a la enfermedad
(2) Gadolinio: contraste usado en Resonancia Magnetica Nuclear para resaltar estructuras
(3) Hipotension de LCR: sindrome caracterizado por cefalea postural asociada a una baja presion del LCR causada por puncion lumbar, fistula de LCR, cirugia craneana o espinal o hiperdrenaje por VDVP (d)
(4) Pseudotumor cerebrii: entidad caracterizada por el aumento de la presion intracraneana sin evidencias clinicas, laboratoriales, radiologicas o imagenologicas que sugieran un proceso expansivo intracraneano o una hidrocefalia
Abreviaturas utilizadas:
(a) TAC: Tomografia Axial Computarizada
(b) RMN: Resonancia Magnetica Nuclear
(c) HSA: Hemorragia Sub Aracnoidea
(d) VDVP: Valvula de Derivacion Ventriculo Peritoneal
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