Charla del viernes 23 de setiembre de 2011 para los Médicos Residentes del Servicio de Medicina Familiar del Instituto de Prevision Social
1. COMO CLASIFICAR A LAS CEFALEAS PARA SU MEJOR ESTUDIO?
Ya dije en el posteo anterior que las cefaleas se clasificaban en primarias y secundarias, segun tengan una causa determinada o bien respondan a patologias que causen su presencia como un sintoma acompañante o incluso cardinal para el diagnostico de las patologias de base.
Respecto a las CEFALEAS PRIMARIAS podemos decir que comprenden a:
- Migrañas
- Cefalea en racimos
- Cefalea tensional
- Hemicranea paroxistica
- Cefalea por abuso de analgesicos
- Algias faciales: neuralgia del trigemino, neuralgia del glosfaringeo, dolor facial atipico
Respecto a las CEFALEAS SECUNDARIAS podemos decir que comprenden a:
- Arteritis temporal
- Meningitis
- Encefalitis
- Neoplasias
- Ictus hemorragico o isquemico
- HSA
- Hematoma subdural
- Trombosis venosa de los senos
- Pseudotumor cerebrii
2. MIGRAÑAS
Las migrañas, conocidas por la gente como "jaquecas", son una de las causas mas comunes entre los dolores de cabeza. Poseen un neto componente familiar y predominan en mujeres en proporcio 3:1 respecto a los varones. Son causadas por factores ambientales como alimentos, condimentos, bebidas, tambien por sueño irregular o de mala calidad e incluso por estres. Presentan numerosos subtipos pero para el tratamiento siempre es importante la presencia o ausencia de auras (sintomatologia visual, sensitiva, olfatoria, gustativa que precede al inicio del dolor o crisis migrañosa). Su fisiopatologia comprende una fase prodromica de vasoconstriccion arterial seguida de vasodilatacion arterial a nivel del territorio de la arteria carotida externa.
Se clasifican en:
- Migraña sin aura
- Migraña con aura:
- Migraña con aura tipica
- Migraña con aura prolongada (mas de una hora)
- Migraña hemiplejica familiar
- Migraña basilar
- Aura migrañosa sin cefalea
- Migraña oftalmoplejica
- Migraña retiniana
- Migrañas complicadas: aquellas que progresan a un status migrañoso (crisis migrañosa de mas de 72 hs) o aquellas que se convierten en un infarto migrañoso.
Son criterios para diagnosticar la migraña:
- Duracion de 4 a 72 hs
- Dolor con al menos dos caracteristicas de las abajo citadas:
- Localizacion unilateral
- Calidad pulsatil
- Intensidad moderada a severa
- Agravamiento por actividad fisica
- Durante el ataque deben aparecer al menos dos de los siguientes sintomas:
- Nauseas
- Vomitos
- Fotofobia
- Fonofobia
Se debe tener en cuenta que tambien debe haber antecedentes previos de al menos cinco episodios similares y la presencia de factores desencadenantes muchas veces identificados y referidos espontaneamente por los pacientes.
El enfoque del tratamiento de la migraña se trata desde dos puntos de vista diferentes: el de las crisis y el de la profilaxis.
Las CRISIS se tratan de la siguiente manera:
- Paracetamol 1 g cada 6 a 8 hs
- Naproxeno sodico 550 mg 1 o 2 comprimidos cada 8 hs
- Ibuprofeno 400 o 600 mg cada 8 hs
- Si hay nauseas administrar Metoclopramida o Domperidona
El Sumatriptan es mas efectivo cuanto mas temprano se administra, salvo en las auras donde no tiene efecto en la cefalea posterior. Estan ABSOLUTAMENTE CONTRAINDICADOS en pacientes que han recibido Ergotamina o que posean antecedentes de cardiopatia isquemica o hipertension arterial no controlada. Se administra un comprimido de 50 mg al inicio del tratamiento y se puede dar otro a las 2 hs no pasando la dosis de dos comprimidos al dia. Hay en presentaciones subcutaneas. Personalmente le tengo bastante respeto al Sumatriptan porque el paciente jaquecoso puede mentir respecto a haber tomado Ergotamina en las horas o dias previos, o bien no saber que la preparacion que consumio posee esa droga. Siempre la administro en un ambiente hospitalario.
Ante un tratamiento no efectivo o la presencia de un STATUS MIGRAÑOSO, se deben implementar:
- Analgesicos parenterales
- Antihemeticos parenterales
- Opiaceos
- Hidratacion parenteral si los vomitos son incoherscibles
- Sedacion parenteral con Clorpromazina 25 mg o Diazepam 10 mg
- Si no hay respuesta, podemos intentar corticoides. Dexametasona 2-4 mg cada 6 hs con reduccion gradual a partir de los dias 2 a 4 de tratamiento
La PROFILAXIS se hace en los periodos inter crisis y buscan no curar al paciente (porque la migraña, debemos decirlo, no tiene cura) sino espaciar las crisis que empeoran la calidad de vida del paciente. El tratamiento profilactico esta indicado cuando existen mas de tres crisis al mes o cuando existan menos de tres ataques al mes pero presentando grave incapacidad para realizar las tareas diarias, exista asociacion con manifestaciones neurologicas focales o haya ataques de duracion prolongada. En estos casos se indican como monoterapia por 3 a 6 meses los siguientes farmacos:
- Propanolol 40 a 160 mg/dia
- Flunarizina 5 mg/dia
- Amitriptilina 25 a 75 mg/dia
- Topiramato
- Valproato
- Naproxeno en las migrañas menstruales
Personalmente uso el Valproato y si no funciona, el Topiramato. Rara vez uso la Amitriptilina como preventivo.
3. CEFALEA EN RACIMOS O CLUSTER HEADACHE
Son ataques violentos de dolor localizados en la region orbitaria de manera unilateral que suelen durar de 15 a 180 minutos acompañados de lagrimeo conjuntival, hiperemia ocular, congestion nasal, rinorrea, sudoracion, miosis, ptosis (caida) palpebral o edema del parpado, debiendo aparcer aunque sea uno solo de los sintomas. Estas crisis pueden aparecer una vez por dia en dias alternos e incluso hacerlo hasta ocho veces al dia. Puede presentarse como una Cefalea en Racimos Cronica o Cefalea en Racimos Episodica.
El tratamiento para las crisis es:
- Sumatriptan 6 mg por via subcutanea hasta 12 mg c/24 hs
- Oxigeno al 100% a razon de 7 litros/minuto hasta 15-20 min
El tratamiento para la profilaxis es:
- Prednisona 1 mg/kg/dia por 7 dias y despues disminuir en 3 semanas
- Verapamilo: 240-360 mg/dia
- Topiramato
- Carbonato de Litio
4. CEFALEA TENSIONAL
Para el diagnostico de este tipo de dolor de cabeza se deben sufrir al menos 10 episodios de cefalea que duran entre 30 minutos y 7 dias con al menos dos de las siguientes caracteristicas: cefalea opresiva no pulsatil, intensidad leve a moderada, localizacion bilateral, no agravado por esfuerzos fisicos, sin nauseas ni vomitos y sin fotofobia ni fonofobia. Se debe descartar en todo momento que sea una cefalea secundaria a otro trastorno sistemico.
Las Cefaleas Tensionales Episodicas comprenden menos de 15 episodios por mes o menos de 180 episodios por año, e incluso de entre esos dias de cefalea, 10 deben tener las caracteristicas de cefalea tensional. Las Cefaleas Tensionales Cronicas involucran mas de 15 episodios en seis meses. Es muy importante destacar que la migraña puede convertirse en cefalea tensional y que esta se halla relacionada con la ansiedad. El abuso de analgesicos puede empeorar severamente este tipo de cefaleas.
El tratamiento sintomatico se realiza con analgesicos comunes, casi los mismos que para las migrañas. No olvidar que en este cuadro existe una tendencia notoria al abuso de la medicacion. El tratamiento profilactico incluye Amitriptilina de 25 a 75 mg/dia y otros farmacos como el Citalopram, la Paroxetina o ciclos cortos con Naproxeno.
5. HEMICRANIA PAROXISTICA CRONICA
Este tipo de cefalea ocasiona crisis similares a la Cefalea en Racimos. Ataca mayormente a mujeres en edad adulta con crisis de duracion mas breve, de entre 2 a 45 minutos siempre homolaterales, e incluso con una alta frecuencia, mas de 5 episodios por dia pudiendo incluso llegar hasta 30 en un mismo dia. Tiene una excelente respuesta a la Indometacina a dosis de 150 mg/dia por 2 a 3 meses.
6. CEFALEAS SECUNDARIAS
Como ya dijeramos, son producidas por procesos patologicos que ocasionan cefalea como sintomatologia dentro de sus cuadros. Pueden ser secundarias a varios procesos:
a. Arteritis de Horton
Es una cefalea tipica de los mayores de 50 años, pulsatil, continua, holocraneana, acompañada de sintomas generalizados como febricula, polimialgia reumatica, claudicacion mandibular y alteraciones visuales.No existe pulso temporal o la arteria temporal se halla engrosada.
Se puede complicar con neuritis optica retrobulbar e incluso con ictus. Al hemograma puede haber anemia y eritrosedimentacion elevada. El paciente debe ser internado para estudios y tratado con Prednisona 1 mg/kg/dia. Si existen complicaciones neurooftalmologicas se deben realizar bolos de Metilprednisolona 1 g/dia por 3 dias.
b. Meningitis y Encefalitis
Se sospecha en pacientes con fiebre alta y trastornos del sensorio con historia de cefalea de empeoramiento progresivo y fotofobia con rigidez de nuca. Pueden buscarse los signos meningeos de Kernig y Brudzinski.
La presencia de signos de focalizacion como convulsiones o afasia pueden indicar que existe una Encefalitis.
Se deben realizar rutinas laboratoriales y puncion lumbar para confirmar el diagnostico, previo fondo de ojo y TAC de craneo para descartar hipertension arterial. Del LCR se deben estudiar la presion de salida y la bioquimica (LCR, cultivos, PCR si se sospecha de meningitis o encefalitis herpetica)
c. Neoplasias
Los tumores cerebrales causan cefalea y estos pueden ser benignos o malignos
Los grandes causales por frecuencia entre las cefaleas por tumores pueden ser los meningiomas o adenomas hipofisarios (benignos) y los astrocitomas y metastasis cerebrales (malignos).
d. Enfermedades vasculares cerebrales
Entre estas patologias estan las causadas por los ictus isquemicos y hemorrágicos y la HSA (Hemorragia Sub Aracnoidea). Estas entidades, sobre todo la HSA, dan un dolor de cabeza lancinante, punzante, de inicio subito, con signos meningeos pero sin fiebre, con fotofobia e incluso nauseas y vomitos. Son un gran diagnostico diferencial.
Otra entidad que causa cefalea en sus fases avanzadas es el hematoma sub dural cronico, entidad que se ve en pacientes añosos posterior a golpes aunque estos sean leves.
e. Trombosis de senos venosos
Es una entidad que causa cefalea con signos de hipertension endocraneana, confusion, crisis convulsivas otros signos de focalizacion. Existen factores predisponentes como el puerperio. Se debe realizar un buen fondo de ojo para buscar signos de hipertension endocraneana.
En estudios de imagenes se ven infartos hemorragicos no territoriales y en las TAC contrastadas se ve el llamado "SIGNO DEL DELTA VACIO".
Ante la duda, se inicia heparina sodia como anticoagulante.
f. Pseudotumor cerebrii
Es una entidad que causa un aumento de la presion endocraneana sin presencia de factor desencadenante, por lo que antiguamente se llamaba hipertension endocraneana benigna. Se da preponderantemente en mujeres de edad mediana y obesas. Aparecen alteraciones visuales, edema de papila al fondo de ojo pero todo ello cursa con TAC de craneo normal. Si se hace la PL es diagnostica por aumento del LCR. Se trata con punciones evacuadoras y Acetazolamida.
g. Algias faciales
Son varias entidades que pueden dar cefalea a partir de algias faciales. De entre ellas rescato la Neuralgia del Trigemino y el Algia Facial Atipica.
La Neuralgia del Trigemino corresponden al 90% del total de las algias faciales y un 10% sintomaticas. Se ve generalmente en mayores de 50 años, mientras que en jovenes se deben descartar patologias subyacentes. Comunmente unilateral y mas frecuente en la segunda o tercera ramas. Es un dolor electrico, lancinante, similar a un dolor de muelas, incapacitante, de corta duracion. No se acompaña de deficit sensitivo. Posee las llamadas "zonas gatillo", es decir, puntos donde al estimular se desata el dolor. No hay hallazgos fisicos de interes. Se trata con Carbamazepina hasta 1.200 mg/dia donde el 70% de los pacientes tiene mejoria con esta medicacion. Otras opciones son la Oxcarbazepina hasta 1.200 mg/dia, la Amitriptilina hasta 150 mg/dia, la Gabapentina hasta 2400 mg/dia, el Topiramato hasta 200 mg/dia. Se suele asociar con Clonazepam hasta 2 mg/dia para tomas nocturnas a fin de ayudar a dormir. Personalmente estoy usando mucho y con buenos resultados la Pregabalina hasta 300 mg/dia. Si la medicacion no es satisfactoria existen dos soluciones quirurgicas: la primera es la ablacion del ganglio de Gasser por compresion directa mediante tecnicas percutaneas y la segunda es el trapping del nervio trigemino en su emergencia del tronco cerebral aislandolo de una arteria que hace contacto con el mediante un material teflonado en una microneurocirugia.
El llamado Dolor Facial Atipico es un diagnostico frecuente que debe ser descartado igualmente. Se da en un 75% en mujeres de entre 30 y 50 años. Se relaciona a manipulacion odontologica, trastornos psicosomaticos y dolor psicogeno, en todos los casos sin distribucion anatomica trigeminal. Varia mucho en duracion y frecuencia. No posee zonas gatillo. La ansiedad y el estres pueden ser factores desencadenantes. En estos casos se deben evitar los analgesicos porque existe alto riesgo de dependencia.
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