FISIOPATOLOGIA DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

1. FIEBRE

Se define a la FIEBRE como una temperatura corporal mayor a 37,8ºC oral o 38,2ºC rectal. Es el signo cardinal de las enfermedades infecciosas. La respuesta febril es máxima con la infancia y disminuye con la edad, incluso en los ancianos puede no haber respuesta febril ante cuadros que en otras edades si lo presentan. Se define como HIPERTERMIA a la temperatura corporal mayor de 41,2ºC rectal u oral, raramente causada por infección, siendo causada por una infección del SNC o un golpe de calor.

En la región baja del encéfalo, por debajo del cerebro, existe un órgano de pequeño tamaño, de 1 cm3 de volumen, que regula varias funciones importantes entre las que se cuenta la temperatura corporal. Este órgano regula la temperatura variando la circulación cutánea, la sudación y la actividad muscular involuntaria (escalofríos). 

La fiebre es causada por sustancias que genéricamente se llaman PIROGENOS, es decir, que aumentan la temperatura corporal. En las infecciones la fiebre se debe a la acción directa de las toxinas infecciosas sobre el centro termorregulador del elemento pirógeno endógeno, o sea, actuando directamente sobre el centro que produce el factor que hace que aumente la temperatura dentro del cuerpo, sustancia que se llama Interleucina I, y que está producida por los monocitos y los macrófagos. Esta sustancia se sintetiza en respuesta a los llamados pirógenos exógenos (las sustancias que aumentan la temperatura pero que no son propias del cuerpo) como las toxinas bacterianas, virus, parásitos, otros agentes infecciosos y a los inmunocomplejos.

Los escalofríos hacen que se eleve la temperatura a un nivel establecido por el hipotálamo que la usa como mecanismo de regulación térmica. La sudación indica defervescencia para que se pierda temperatura por evaporación y se produce cuando la temperatura desciende hasta su valor mas bajo en las primeras horas de la madrugada conociéndose a eso como sudación nocturna.

La curva de progresión de la fiebre tiene una gran importancia diagnostica.

2. PARAMETROS LABORATORIALES EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS

(les recuerdo que cuando hablamos de “citosis” hablamos de aumento del numero y cuando hablamos de “penia” hablamos de disminución del mismo)

La LEUCOCITOSIS es el aumento del numero de leucocitos en sangre que caracteriza a muchas enfermedades infecciosas. No todos los tipos de leucocitos aumentan en todos los tipos de infección. 

La mayoría de las infecciones bacterianas presenta NEUTROFILIA, lo cual se da porque los tejidos infectados demandan presencia de los PMN primero de las paredes de los capilares y luego de la producción medular que aumenta, liberando en casos extremos incluso formas inmaduras en la sangre que producen un cuadro hemático leucemoide que, sin ser una leucemia, sin embargo cursa con presencia de globulos blancos inmaduros en sangre como si fuera una.

En infecciones graves la medula osea no da abasto por lo que se produce una NEUTROPENIA (concentración en sangre inferior a 3.000 PMN/microlitro) que es un signo de mal pronostico. En los alcoholicos también se ve esto aumentado por la deficiencia de folato por malabsorcion a nivel gastrointestinal. Los neutrofilos vistos al microscopio pueden presentar anomalías graves.

La EOSINOFILIA (concentración en sangre inferior a 700 eosinofilos/microlitro) es común en enfermedades alérgicas y en enfermedades por parasitos intestinales como los helmintos (popularmente llamados “sevo i”) debido a que los complejos Ag/Ac atraen a los eosinofilos. 

La BASOFILIA no se suele producir como respuesta a los procesos infecciosos.

La MONOCITOSIS puede aparecer en algunas infecciones especificas.

La LINFOCITOSIS (mas de 4.000 linfocitos por microlitro) se ve en algunas infecciones especificas.

La ANEMIA en enfermedades infecciosas es de tipo agudo y se suele deber a una destrucción directa de los globulos rojos (hemolisis) mediada por las propias toxinas infecciosas como ser las aglutininas, la lecitinasa, etc. Las infecciones crónicas dan una anemia que aparece con un bloqueo inflamatorio con reservas de hierro normales o aumentadas en las zonas de reserva del cuerpo, con disminución de la sideremia (hierro circulante en sangre) y de la capacidad total de fijación de hierro. Si la infección no se resuelve, la anemia continua.

La VSG o ERITROSEDIMENTACION esta aumentada en casi todas las enfermedades infecciosas. Es una prueba muy sensible para indicar enfermedad activa pero no es especifica ya que cualquier enfermedad que produzca una respuesta inflamatoria puede asociarse con un aumento de la velocidad de sedimentación de los eritrocitos.

3. MANIFESTACIONES SISTEMICAS DE LA INFECCION

A NIVEL CARDIOVASCULAR: Cuando hay fiebre suele presentarse un pulso acelerado de alrededor de 20 latidos por minuto. En las infecciones graves hay hipotensión con o sin shock.

A NIVEL RENAL: hay proteinuria leve y pasajera que se produce por la fiebre debido a que aumenta la permeabilidad renal que permite que pase la mayor cantidad de proteínas a través de la membrana glomerular, probablemente para ayudar a la eliminación de toxinas que se realiza en el combate a las infecciones por parte del cuerpo. Enfermedades renales causan alteraciones estructurales y funcionales en el riñon a consecuencia del deposito de inmunocomplejos en zonas puntuales del riñon y que producen alteraciones en la microanatomia de la región, causando de esta manera hematuria y/o proteinuria que pueden ser reversibles pero que en algunos casos pueden causar alteraciones permanentes del sedimento urinario e IRC. En muchas infecciones agudas hay hiperazoemia prerrenal (es decir, acumulación de urea en sangre por causas sistémicas ajenas al riñon) con aumento del BUN y los valores normales de creatinina. La hipotensión que acompaña a las infecciones que llegan al estado de shock pueden producir oliguria que si se mantiene puede llegar a la IRA.

A NIVEL HEPATICO: en las enfermedades infecciosas se produce cierta disfunción hepática aunque no haya infección en el hígado propiamente. Si hay ictericia asociada a la diseminación sanguínea de bacterias es absolutamente de mal pronostico. Suele haber colestasis hepática (acumulación de bilis en el hígado) por una disfunción hepatocelular causada por la infección generalizada. Puede haber ictericia por hemolisis masiva. Otros agentes producen lesión directa sobre las células hepáticas como en las hepatitis, o causan lesiones que ocupan espacio dentro del hígado dando datos laboratoriales de obstruccion intrahepatica (aumento de la bilirrubina directa y de la fosfatasa alcalina).

A NIVEL DEL SNC: pueden haber manifestaciones inespecíficas de infección como ansiedad, confusión, delirio, estupor, convulsiones o coma, aun en ausencia del agente infeccioso en el tejido cerebral. Estas manifestaciones suelen ser proporcionales a la gravedad de la infección. Cuando hay invasión del cerebro por invasión real de agentes infecciosos los síntomas suelen ser mas focales.

4. ABSCESOS

Son colecciones de pus normalmente causadas por infecciones bacterianas en tejidos, órganos o espacios reducidos. Los microorganismos causales son muy variables y pueden alcanzar los tejidos por implantación directa en casos de traumatismos directos por ejemplo, extensión por una infección contigua, diseminación hemática o linfática desde un foco distante o migración de la flora habitual de una zona a otra adyacente normalmente esteril a causa de la rotura de las barreras naturales como en el caso de las peritonitis por ruptura de un asa intestinal.

Los factores predisponentes a la formación de abscesos incluyen inmunodeficiencias, presencia de cuerpos extraños, obstruccion de conductos naturales (urinario, biliar, respiratorio), isquemia o necrosis de tejidos, hematomas o acumulación excesiva de liquido en tejidos y traumatismos.

Los abscesos comienzan como una celulitis a cualquier nivel. Allí se produce la separación de los elementos celulares por acción del liquido o del espacio creado por necrosis celular de otra causa que crean una zona donde pueden acumularse leucocitos para formar un absceso. La diseccion progresiva por el pus o por la necrosis de las células que lo rodean expande el absceso, por lo que el tejido conjuntivo altamente vascularizado puede invadir y rodear el tejido necrótico, los leucocitos y el material de desecho para limitar su extensión.

5. BACTERIEMIA Y SHOCK SEPTICO

Se llama BACTERIEMIA a la invasión del sistema circulatorio por bacterias. Se llama SEPTICEMIA a las situaciones donde la bacteriemia se asocia a manifestaciones clínicas de infección. La bacteriemia se sucede por manipulación quirúrgica de zonas infectadas o a la colonización bacteriana de catéteres o prótesis instaladas en el cuerpo y puede ser intermitente o permanente y tener consecuencias graves. 

Cuando la bacteriemia se asocia a perfusión inadecuada (poca sangre a los tejidos) suele sobrevenir un SHOCK SEPTICO con hipotensión, colapso vascular, IR y muerte. Suele afectar a pacientes hospitalizados con enfermedades subyacentes con factores predisponentes como diabetes, cirrosis, leucemia, linfoma, canceres diseminados, cirugías complejas, infecciones urinarias resistentes, infecciones biliares o gastrointestinales severas, catéteres, tratamiento con corticoides o conectados a respiradores artificiales. Se origina por la vasoconstricción de las pequeñas arterias y venas que producen aumento de la resistencia vascular periférica, almacenamiento de sangre en la microcirculacion y disminución del volumen sanguíneo por minuto en esos tejidos. Por esa baja perfusión de los tejidos hay anoxia de los mismos y la disminución de la sangre provoca oligurias e hipotensión. Estos fenómenos se relacionan con la liberación de endotoxinas al torrente sanguíneo.

6. INFECCIONES EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS

En los pacientes inmunodeprimidos se pueden producir infecciones leves a mortales causadas por microorganismos normalmente no patógenos debido a que en estos pacientes sus mecanismos de defensa están comprometidos. Se dan en pacientes hospitalizados mas comúnmente, en traumatismos, intervenciones o por agentes empleados para diagnostico y tratamiento. Es importante que ustedes como químicos conozcan los germenes que causan estas infecciones, debido a que al hallarlas en cultivos o elementos de examen, deben necesariamente redoblar las medidas de protección biológica por poder ser una enfermedad como el HIV. Las infecciones que aparecen en este contexto se denominan INFECCIONES OPORTUNISTAS y se deben a la alteración de la relación normal entre el huésped y el patógeno por un tratamiento antimicrobiano o a cualquier evento que pueda modificar los mecanismos de defensa del huésped como ser quemaduras, anemia, infecciones sobreagregadas, neoplasias, alteraciones metabolicas, irradiación, cuerpos extraños, fármacos inmunosupresores o quimioterapicos, corticoides, etc. Los pacientes son susceptibles a las infecciones incluso a partir de su propia microflora habitual que normalmente no son agresivos pero que por los desequilibrios originados por el sistema inmune alterado, predominan alterando el equilibrio. El tratamiento se complica porque los microorganismos son multirresistentes a los antibióticos. Suelen ser bacterias, hongos, virus, parásitos.

El tratamiento antibiótico en los pacientes inmunodeprimidos altera la microflora normal de piel, mucosas y tracto GI lo que puede facilitar la colonización de estos órganos. Esta colonización es grave cuando se produce una sobreinfección, es decir, una infección por microorganismos externos. Los microorganismos mas comunes en estos casos son bacilos entéricos endógenos gramnegativos, hongos y estafilococos resistentes.

Las infecciones hospitalarias en inmunodeprimidos vienen del medio o del personal hospitalario, de la propia microflora del paciente o de un equipo mal esterilizado. Generalmente comprende Enterobacter, Kleibsiella, Serratia, Pseudomonas, Proteus o Candida.

Los grandes quemados donde se practican intervenciones diagnosticas o terapéuticas que rompen las barreras anatomicas normales contra las infecciones son vulnerables a las infecciones de microorganismos endógenos o exógenos resistentes a antibióticos como Pseudomonas, Serratia.

Algunas neoplasias e inmunodeficiencias como la leucemia, anemia aplasica, enfermedad de Hodgkin y mieloma se caracterizan por déficit selectivos de la resistencia del huésped. Igualmente los que reciben terapia inmunosupresora o irradiación intensa se infectan con gramnegativos, Aspergillus, Candida, Criptococos, Histoplasma, Mucor, Nocardia o Staphylococcus además del herpes zoster, CMV, Pneumocystis y Toxoplasma. El SIDA se asocia a infecciones como Pneumocystis, micobacterias atípicas, herpes simple y zoster, Giardia, Criptosporidium, Isospora, Toxoplasma, etc.

Los fármacos citotoxicos aumentan la susceptibilidad de los tejidos a la infección por un mecanismo de toxicidad celular directa que produce leucopenia y trombocitopenia graves, depresión de la respuesta inmune principalmente de la inmunidad celular, y una respuesta inflamatoria alterada. Los corticoides alteran varios mecanismos de la defensa del huésped entre los que se hallan la inhibición del movimiento de los leucocitos por el exudado inflamatorio entre los mas importantes.

7. ABREVIATURAS USADAS EN ESTE POST

-          Ac: Anticuerpo

-          Ag: Antigeno

-          BUN: Nitrogeno No Proteico

-          CMV: Citomegalovirus

-          GI: Gastrointestinal

-          IR: Insuficiencia Renal

-          IRA: Insuficiencia Renal Aguda

-          IRC: Insuficiencia Renal Cronica

-          PMN: Polimorfonucleares

-          SN: Sistema Nervioso

-          SNA: Sistema Nervioso Autonomo

-          SNC: Sistema Nervioso Central

-          VSG: Velocidad de Sedimentacion Globular o Eritrosedimentacion