Ya se que sonara bastante hinchapelotas, pero si esto no lo saben, no podran saber nada de Semiologia Neurologica. Asi que esta primera Clase Magistral es para hacerles recordar cosas bastante hinchapelotas como les dije, pero absolutamente indispensables y necesarias.
Hay doce pares. Sabiendo esto, casi de seguro ya saben la semiologia de cada uno.
I par: olfatorio
II par: optico
III par: motor ocular comun
IV par: patetico o troclear
V par: trigemino
VI par: motor ocular externo o abducens
VII par: facial
VIII par: vestibulococlear
IX par: glosofaringeo
X par: neumogastrico o vago
XI par: espinal y accesorio
XII par: hipogloso
El par I es sensorial, representa al sentido del olfato.
El par II es sensorial, representa al sentido de la vista.
Los pares III, IV y VI son oculomotores.
El par III regula la constriccion pupilar, la mayoria de los movimientos oculares y la apertura palpebral.
El par IV controla la mirada hacia abajo en direccion nasal.
El par V es sensitivo facial por sus tres ramas (oftalmia, maxilar y mandibular) y motor masticatorio controlando al masetero y el temporal.
El par VI controla el movimiento lateral de los ojos.
El par VII es motor facial mimico (frente, orbicular y labial) y sensorial del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua (salado, dulce, amargo, acido)
El par VIII representa al sentido de la audicion (rama coclear), y ademas maneja la sensacion de equilibrio (rama vestibular).
El par IX es motor deglutorio (faringe) y sensorial del gusto en el tercio posterior de la lengua (salado, dulce, amargo y acido), sensibilidad de la faringe, porcion posterior del timpano y del conducto auditivo externo.
El par X es el mas extenso de todos, conduce todos los impulsos parasimpaticos de las visceras cervicales, toracicas y abdominales. Tambien es motor para el velo del paladar, faringe y laringe, y sensorial para faringe y laringe.
El par XI y su accesorio es motor puro de los movimientos de la region cervical controlando al esternocleidomastoideo y al trapecio.
El par XII es motor puro deglutorio y de la articulacion de la palabra, controlando a la lengua.
Los nervios perifericos son aquellos que salen de la medula espinal hacia el resto del cuerpo:
8 cervicales
12 dorsales
5 lumbares
5 sacros
1 coccigeo
Otro recordatorio importante es el de las vias motoras:
- Via corticoespinal o piramidal: se originan de la corteza y descienden para decusarse en un 85 a 95% del total a nivel de la zona mas baja del bulbo raquideo (decusacion piramidal), decusandose el resto un nivel por encima del segmento que inervan (es por ello 100% contralateral). Manejan movimientos complejos, pero tambien regulan el tono muscular inhibiendolo, por eso cuando hay daño de esta via, al poco tiempo se presenta hipertonia muscular.
- Via extrapiramidal: sistema muy complejo entre corteza cerebral, ganglios basales, tronco cerebral y medula espinal, y regula el tono muscular ademas de controlar movimientos gruesos como la marcha. Actua independientemente del sistema piramidal.
- Sistema cerebeloso: recibe informacion sensitiva y motora para asi controlar la actividad muscular, regular el equilibrio y controlar la postura.
Cuando se daña una de las vias, la afectacion se ve por debajo de la localizacion anatomica del daño. Una extremidad afectada se debilita o se paraliza, y movimientos complicados o delicados se efectúan en forma deficiente. El tono muscular aumenta y los reflejos tendíneos profundos se exageran. Si el tracto se daña por debajo de la decusación en el bulbo raquídeo el déficit motor ocurre en el mismo lado del cuerpo (ipsi u homo lateral). Si el daño ocurre por arriba de la decusación, el déficit motor ocurre en el lado opuesto (contralateral). Si la lesión es en el troncoencéfalo y afecta tractos corticoespinales y núcleos de nervios craneales, como el facial, puede aparecer una parálisis alterna (p.ej.: parálisis facial ipsilateral y hemiplejía contralateral).
El daño de neuronas motoras inferiores producen debilidad o parálisis ipsilateral, pero en estos casos el tono muscular y los reflejos están disminuidos. Además se produce atrofia muscular y pueden aparecer fasciculaciones (movimientos irregulares y finos de pequeños grupos de fibras musculares).
Las enfermedades del sistema extrapiramidal y del cerebelo no producen parálisis, pero son invalidantes. El daño al sistema extrapiramidal (específicamente los ganglios basales) produce cambios en el tono muscular (habitualmente aumentándolo), alteraciones de la posición y la marcha, un enlentecimiento o falta de movimientos espontáneos y automáticos (bradiquinesia o bradicinesia), y diversos movimientos involuntarios. El daño del cerebelo altera la coordinación, la marcha, el equilibrio y disminuye el tono muscular.
Los impulsos sensoriales participan en los reflejos espinales -como ya se vio-, pero también participan en las sensaciones conscientes. Un complejo sistema de receptores sensoriales registran impulsos de estímulos externos, la posición del cuerpo, procesos internos como la presión arterial. Fibras sensitivas registran sensaciones como dolor, temperatura, posición, tacto. Viajan por los nervios periféricos y entran a la médula espinal por las raíces posteriores. Los impulsos llegan a la corteza sensorial del cerebro ya sea por la vía de los tractos espinotalámicos o por las columnas posteriores.
Las fibras que llevan el dolor y la temperatura entran a las astas posteriores y hacen sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan al lado opuesto y suben por los tractos espinotalámicos.
Las fibras que conducen las sensaciones de posición y vibración pasan directamente a las columnas posteriores de la médula y suben hasta el bulbo raquídeo en dónde hacen una sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan hacia el lado opuesto y se dirigen al tálamo.
Las fibras nerviosas que llevan la sensación de tacto superficial toman una de dos vías. Algunas fibras conducen tacto fino (que permite localizar y discriminar en forma precisa). Estas fibras viajan por las columnas posteriores junto con las fibras que llevan la sensación de posición y vibración. Un segundo grupo de fibras transmiten el tacto grueso (que permite sentir el estímulo táctil pero sin una localización exacta). Estas fibras hacen sinapsis en las astas posteriores con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan al lado opuesto y suben por los tractos espinotalámicos hasta el tálamo. Como los impulsos táctiles que se originan en un lado del cuerpo suben por ambos lados de la médula espinal, la sensación táctil a menudo se preserva a pesar de un daño parcial de la médula.
A nivel del tálamo el carácter general de la sensación se percibe (p.ej.: dolor, frío, algo agradable o desagradable), pero no se logra una distinción fina. Para una percepción completa, un tercer grupo de neuronas sensoriales llevan los impulsos desde las sinapsis en el tálamo hasta la corteza cerebral en el cerebro. En este sitio se efectúa la localización y discriminación fina.
Lesiones en diferentes puntos de la vía sensorial producen distintos tipos de pérdida de la sensibilidad. Una lesión en la corteza sensorial puede no alterar la percepción del dolor, el tacto y las posiciones, pero impide la discriminación fina (por ejemplo no puede identificar un objeto usando el tacto solamente). Un daño en las columnas posteriores produce una pérdida de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria. Una lesión transversal y completa de la médula espinal lleva a la pérdida de todas las sensaciones desde el cuello, o la cintura, hacia abajo, junto con parálisis en las extremidades.
Los dermátomos son bandas de piel que son inervadas por la raíz sensitiva de un determinado nervio espinal. Existen mapas que dibujan los distintos dermátomos del cuerpo y permiten ubicar las lesiones. Algunos dermátomos que conviene recordar son:
C6: pulgar e indice
C8: anular y meñique
D4: pezones
D10: ombligo
L1: ingle
L3: rodilla
L5: hallux, segundo y tercer dedo
S1: cuarto y quinto dedo, y talon
En los proximos dias les tiro la segunda clase magistral de semiologia neurologica... espero que les sirva...
Hay que desarrollar la semiologia neurologica de tal manera que al saludar al paciente en la consulta o en lecho ya sepamos con una alta probabilidad de acierto, que patologia puede tener.
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