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domingo, 2 de agosto de 2009

NEUROPEDIATRIA: EXAMEN NEUROLOGICO



Clase del sabado 8 de agosto de 2009 en la UNAE (Universidad Autonoma de Encarnacion) en el Post Grado de Educacion Inclusiva, Materia Neuropsiquiatria Infantil








El examen neurologico requiere tiempo suficiente ya que muchos errores diagnosticos obedecen a aquellos medicos mas apurados por acumular pacientes en sus listas que a recolectar datos que les impidan cosechar demandas por mala praxis. Y es que, si en Cirugia decimos "el que no mete el dedo, mete la pata", en Pediatria (como en mis clases) digo "no hay preguntas estupidas sino estupidos que no preguntan".

De antemano aclaro, que nada reemplaza al buen examen clinico. Ni la mejor de las Resonancias Magneticas Nucleares Funcionales o la PET-Scan mas precisa, puede reemplazar al minucioso examen que permite observar el movimiento anormal preciso o la debilidad oculta por la actitud de un lactante. El examen sirve para determinar la normalidad del Sistema Nervioso y de no serlo, localizar con precision la zona afectada. Para ello es preciso tener algunas nociones de Neuroanatomia Funcional que debemos tener de manera basica, aunque nos cueste gastritis por estres.

Para la mayoria de los examinadores, el examen neurologico es una especia de introduccion al esoterismo, solo comparable con cualidades mediumnicas o espiritistas de quienes lo realizan. Sin embargo, es algo sencillo, facil, y que utiliza el menos comun de los sentidos, el sentido comun. Requiere un ordenamiento mental y disciplina de aplicacion, una metodologia estricta e invariable que debe pulirse con la practica y no alterarse en lo mas minimo, y que puede responder a tantas formas como examinadores hay en el mundo. Por ello, si bien yo tengo mi propia metodologia de examen medico, exhorto a cada uno de los lectores a realizar su propia metodologia, siguiendo algunas premisas basicas:

- El examen debe basarse en una historia clinica clara y comprensible, sin jeroglificos ni dudas o planteamientos de tipo "Mac Giver" (1). Debe ser un mapa del tesoro que nos conduzca a la normalidad o al descubrimiento del foco del conflicto. Nunca un examen puede ser similar a otro ni tomarse pacientes como referencias de otros casos.

- Se debe tratar de conseguir la ayuda del niño de la manera mas eficaz posible. En este menester, el mecanismo de soborno del medico debe ser tan preciso como la empatia con el paciente y la no colocacion de distancia entre el examinado y el examinador. No hay que separarlo de la madre en absoluto. Todo contacto debe ser suave. Se debe comportar como Dr House con las enfermeras, expulsandolas del lugar durante el contacto con el paciente, y evitando su irrupcion con brusquedad en el lugar del examen. Es util la presencia de juguetes en el lugar del examen para observar al niño en su habitar y en su interes hacia los mismos.

Las primeras maniobras exploratorias iran como soldado americano en el desierto iraqui, absolutamente camufladas como un juego de competencia que permite el examen propiamente dicho y una empatia con el examinado. Los examenes agresivos, los que impliquen instrumentacion por mas que sea un simple estetoscopio (imaginense el niño con una serpiente de goma que se bifurca hacia una cabeza de medico en un extremo y una cola fria apoyada en su espalda), deben dejarse para el final. En lactantes se debe hacer el examen con el niño en el regazo de la madre.

- Los hallazgos deben de integrarse en la mente del examinador como quien arma un rompecabezas, con la plena confianza en poder mover las piezas sin dogmas ni rigideces. La plasticidad del pensamiento debe ser primordial para poder dejar lugar a criterios diagnosticos. Si no hay seguridad en alguno de los pasos previos, se deben repetir. No trabajamos con plantas, sino con seres humanos que pueden convertirse en plantas si no los tratamos como humanos.

- El diagnostico neurologico es la resultante de un proceso deductivo logico y encadenado. Dr. House nos representa la mecanicidad del diagnostico diferencial, sumado a la plasticidad de la que hablaba en el apartado anterior. Siempre dispuesto a decir "no entiendo" o a "pedir luz" en caso de obscuridad. Los examenes complementarios solo complementan, aunque parezca dificil pensarlo... (???).

- Nunca el examen de un niño es similar a un adulto. Los niños no son adultos en miniatura, son seres completamente diferentes, son extraterrestres para los adultos. Los signos son mas difusos que en el adulto. Los datos no se comparan con los adultos sino con los similes de su edad. Igualmente, es fundamental examinar el desarrollo del paciente, ya que cualquier trastorno en ese aspecto, podria determinar la aparicion de signos visibles que deben percibirse en el examen.




(1) Heroe de nuestra infancia-adolescencia, que con una cuchara, una gomita y un poco de arena fabricaba una bomba de neutrones de capacidad limitada para librarse de una prision mientras se ahogaba rapidamente en acido muriatico que caia desde un volcan vomitando lava de manera concomitante. O algo asi.


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