Clase del sabado 8 de agosto de 2009 en la UNAE (Universidad Autonoma de Encarnacion) en el Post Grado de Educacion Inclusiva, Materia Neuropsiquiatria Infantil
CRANEO
El examen del craneo comprende:
a. Tamaño
El tamaño es un indice bastante aproximado del volumen de su contenido, tanto encefalo como LCR. Su crecimiento se va enlenteciendo a partir del año de vida y se estanca a los 5 años.
El metodo mas simple es la medida del PC por medicion de la circunferencia occipitofrontal, siendo al nacer de 35-36 cm, al año, de 46-48 cm, creciendo rapidamente en el primer semestre de vida. No hay variaciones raciales de interes aunque si familiares, porque como decia mi mama "la sangre no es agua", entonces de padre cabezon...
En cuanto al tamaño, la presencia de macro o microcefalia nos dara una idea aproximada de los aspectos dentro de las variables predictivas por genetica o forma craneana, o bien nos orientara a la presencia de patologia a descartar.
b. Configuracion
Se debe interpretar la misma conforme su relacion con el tamaño. Puede haber asimetrias que sugieren presencia de anomalias de desarrollo. En caso de asimetria, nunca descartar posibilidad de traumatismos, y por ende, maltrato. Las malformaciones craneanas son especificas y escapan al objetivo del curso.
c. Fontanelas y suturas
Se llaman fontanelas a los espacios en los craneos de lactantes que aun no han sido osificados, palpandose desde la piel el interior craneano. Se llaman suturas a las uniones de los huesos craneanos entre si.
Las fontanelas mas evidentes son la frontoparietal, anterior o bregmatica, que puede permanecer abierta hasta el mes 17 inclusive, la parietooccipital o lambdoidea que se cierra normalmente en el segundo mes de vida, o la frontoparietotemporal o pterional que no se suele palpar abierta normalmente. La presencia de una fontanela agrandada o patente sugiere hidrocefalia o malformacion craneana.
Estas fontanelas pueden latir o tensarse con la posicion del lactante en los primeros meses de vida, aumentando de tamaño con el llanto.
Las suturas pueden palparse en sus bordes.
d. Percusion y auscultacion
Se puede percutir el craneo oyendo el sonido que produce, siendo delator de condiciones patologicas. Algunas malformaciones vasculares pueden soplar, es decir, producir un soplo audible. La auscultacion puede hacerse en los globos oculares y en la fontanela lambdoidea.
PIEL Y MUCOSAS
Debemos recordar o saber que el Sistema Tegumentario (Piel y Mucosas) tiene un origen embrionario comun con el Sistema Nervioso, por ello, muchas anomalias de este ultimo pueden tener expresion en la superficie corporal. Hay que prestar especial atencion a la presencia de malformaciones vasculares en piel de color "vinoso" y a las manchas hipocromicas, es decir, con poca coloracion de la piel.
SISTEMA MOTOR
El sistema motor es la manera en la que el cuerpo se expresa. Por ello es muy importante su estudio metodico y detallado, observando los distintos tipos de movimientos (voluntario, involuntario, reflejo, inconsciente, etc.) y sus origenes (medular, extrapiramidal y piramidal o voluntario).
a. Tono muscular
Se debe estudiar en el examinado su extensibilidad o maxima elongacion posible, su pasividad o grado de resistencia al movimiento provocado, y su consistencia o resistencia a la palpacion muscular.
Al examinar la extensibilidad se debe tener en cuenta que no solo se evalua el grupo muscular involucrado en el movimiento, sino tambien la articulacion o articulaciones dentro de esa zona explorada. Los examenes son importantes cuando se apartan de la normalidad o hay asimetria evidente entre los miembros explorados.
Cuando se estudia la pasividad o grado de resistencia se debe tener en cuenta que el musculo siempre ofrece cierta resistencia a su movilizacion pasiva aun con relajacion voluntaria. Es de notar que el niño dificilmente se relaje.
Al observar la consistencia muscular se examina apreciando el "abultamiento" de los musculos, su relieve, su resistencia a la palpacion o el bailoteo que se obtiene cuando son golpeados suavemente. En atrofias musculares espinales se observa disminucion de la masa muscular y una consistencia de "pelota de goma" se ve en la distrofia neuromuscular de Duchenne (la veremos mas adelante). Puede doler en la miositis o inflamacion muscular difusa. La Miotonia es una patologia en donde al paciente le cuesta relajar los musculos despues de haberlos contraido.
El defecto mas notorio al examinar estos tres items es la Hipotonia, que no es otra cosa que el aumento de la pasividad, notoria experiencia que ejercen mis alumnos al oir mis clases.
b. Reflejos
Los reflejos son respuestas motrices involuntaris a estimulos sensitivos. Pueden ser de estiramiento y cutaneos, segun se estimulen de una u otra forma.
Todo musculo estriado o esqueletico reacciona con una contraccion cuando sufre un estiramiento, y en eso se basa la inspeccion de dichos reflejos. Son patologicos cuando hay alteraciones a nivel del musculo receptor, del nervio sensitivo encargado de transmitir la informacion al centro, de las neuronas que influyen sobre la respuesta, de la neurona motora o cualquiera de sus partes, de la placa neuromuscular (punto de union de los nervios motores con el musculo) o del propio musculo que debe realizar la respuesta.
A los estimulos de reflejos de estiramiento puede haber normorreflexia, hiporreflexia (disminucion de la respuesta refleja), hiperreflexia (aumento de la misma) o arreflexia (ausencia de respuesta). Es decir, puede haber patologia por exceso o defecto. Dentro de los hallazgos por exceso, tambien debemos describir al Clonus que es la sacudida ritmica de un musculo como consecuencia de un estiramiento brusco y sostenido del mismo, siempre patologico.
Los reflejos cutaneos se obtienen por estimulacion superficial de piel o mucosas y no por alargamiento de los musculos. Entre los mas importantes estan los de Babinsky, Chaddock, Oppenheim o Gordon, entre otros.
c. Rigidez y espasticidad
Cuando existe un aumento patologico del tono muscular (hipertonia), pueden afectarse las dos vias motoras del cuerpo, la piramidal y la extrapiramidal. En la afectacion de la primera vemos a la rigidez y en la de la segunda la espasticidad.
La espasticidad es una resistencia asimetrica primordialmente de musculos extensores que ataca principalmente a las extremidades pudiendo haber trastornos de los reflejos o reflejos anormales y si es permanente determina contracturas fisicas.
La rigidez se ve en musculos extensores y flexores por igual, pudiendo afectar tanto a musculos de extremidades como de tronco y sin acompañarse de hiperreflexia ni signos neurologicos.
Una rigidez muy clasica es la llamada "Rigidez de Descerebracion" que ocurre por seccion anatomica o funcional del tronco cerebral por encima de la protuberancia anular, dando un cuadro espastico con extension de los cuatro miembros con hiperpronacion de las extremidades superiores, hiperextension del tronco e hiperreflexia de estiramiento. Generalmente precede al fallecimiento del paciente por empeoramiento de su condicion clinica, pero puede ser paroxistico (ocasional y por crisis). Se la debe diferenciar de la Rigidez de Decorticacion que muestra extremidades superiores en flexion y aduccion y se produce por desconexion funcional de la corteza cerebral y sus estructuras subcorticales.
d. Fuerza
La Fuerza no solo comprende la valoracion de la potencia muscular sino tambien de la fatigabilidad y del del grado y tipo de movimiento y variacion de la potencia ante los ejercicios repetidos. La alteracion discreta de la fuerza se denomina "Paresia" y la ausencia de los mismos "Paralisis" o "Hemiplejia". Hablamos de "Hemi" cuando esta debil o paralizada una mitad del cuerpo (derecha o izquierda), "Para" cuando lo esta la mitad inferior del cuerpo o "Di" cuando esta afectada la mitad superior del mismo.
Las Fasciculaciones son contracciones de fibras musculares aisladas que no llegan a producir movilizacion articular y se ven como leves ondulaciones como "gusanos" bajo la piel.
Determinar la fuerza de un grupo muscular requiere experiencia del observador y colaboracion del niño, cosa que no siempre se logra. Igualmente, es perentorio diferenciar "cansancio", "debilidad", "fatiga" de una real "paralisis", a menos que esta sea aguda, soliendo pasar desapercibida porque el niño no solo no avisara de la misma, sino que tratara de compensarla, lo cual es un signo a ser observado.
e. Coordinacion
Es la ejecucion de un movimiento con exactitud y el minimo gasto posible de energia y tiempo. Se halla regida principalmente por el cerebelo que recibe informacion posicional (propioceptiva) de musculos, tendones y articulaciones, asi como de la interaccion de la misma con informacion vestibular, tactil y visual. Del cerebelo parten vias a la medula y al tronco cerebral. La falta de coordinacion se llama Ataxia. Es esencial coordinarlo con el de la marcha.
f. Marcha
A partir de los 3 o 4 años el niño sin trastornos camina sin darse cuenta porque este movimiento es uno de los mas automaticos del cuerpo. Generalmente las madres se quejan de que sus niños "no andan bien", por ello conviene fijarse en la marcha de los mismos buscando defectos. Puede haber marcha hemiplejica, en tijera, en estepage, ataxica y dandinense entre las mas comunes.
g. Movimientos anormales
Los estudiaremos in extenso en otro apartado
h. Exploracion de los nervios craneanos
El I par o nervio olfatorio se explora mediante la percepcion de olores conocidos por el chico. Al deficit completo de la olfacion se denomina Anosmia, al oler cosas que no son Parosmia y al identificar mal cosas como si olieran a algo no agradable se lo llama Cacosmia.
El II par o nervio optico se explora mediante la exploracion de la agudeza visual, determinando alteraciones en la vision del niño.
Los pares oculomotores comprenden al III, IV y VI, que son respectivamente el motor ocular comun, patetico o troclear y motor ocular externo. Estos se exploran haciendo al niño girar el globo ocular en varias direcciones. Pueden sufrir Paresias o Plejias.
El V par o nervio trigemino es el principal nervio sensitivo de la cara y el que controla por su rama motora a los musculos masticadores. Se explora mediante la identificacion de la sensibilidad de la cara, pudiendo haber Anestesia, Hipoestesia, Disestesia, Parestesia o Hiperestesia. Igualmente, se explora por los musculos masticadores donde puede hallarse Paresias o Plejias.
El VII par o nervio facial es el principal nervio de la mimica y ademas del gusto en la parte anterior de la lengua. Se explora forzando poses en la cara de los pacientes.
El VIII par o nervio esteatoacustico es el nervio de la audicion y el equilibrio. Se explora forzando pruebas que desequilibren al paciente y ademas, mediante la medida de la audicion del mismo.
El IX par o nervio glosofaringeo es el nervio encargado del gusto en el tercio posterior de la lengua y de la deglucion. Se explora mediante el ejercicio deglutorio y la percepcion del gusto salado y amargo.
El X par o nervio vago o neumogastrico es el mas largo de los pares craneanos. Se explora mediante la funcion del sistema digestivo, cardiocirculatorio y respiratorio. Se puede ver cuando se explora la uvula y se ve si se desvia hacia un lado o no.
El XI par o nervio espinal es un nervio motor del cuello y se explora haciendo girar los musculos cervicales.
El XII par o nervio hipogloso es un nervio motor de la lengua y se explora haciendo al paciente sacar la lengua.
i. Sensibilidad
Es una informacion transmitida por el sujeto al ser explorado y no es directa. Se prefiere dejarla al final del examen. La sensibilidad superficial abarca al tacto, al dolor y a la temperatura. La sensibilidad profunda abarca el sentido de posicion, la sensibilidad vibratoria y el dolor de las estructuras profundas.
Es muy dificil evaluar en los niños los trastornos de la sensibilidad.
Terminologia:
- LCR: Liquido Cefalorraquideo
- PC: Perimetro Cefalico
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