1. HEMOSTASIA
La hemostasia, interrupción de la
hemorragia de un vaso sanguíneo lesionado, requiere la actividad combinada de
factores vasculares, plaquetarios y plasmáticos, contrarrestada por mecanismos
reguladores que limitan la acumulación de plaquetas y fibrina en el área de la
lesión. Las anomalías de la hemostasia pueden desencadenar hemorragias excesivas
o trombosis.
Factores vasculares. Los factores vasculares
reducen el flujo sanguíneo ocasionado por los traumatismos mediante
vasoconstricción local (una reacción inmediata a la lesión) y compresión de los
vasos lesionados por la sangre extravasada en los tejidos circundantes.
Factores plaquetarios. Las plaquetas se adhieren
al área lesionada de la pared vascular y forman agregados, denominados tapones
hemostáticos, que constituyen un elemento clave del cierre hemostático. Las
plaquetas también liberan factores que aumentan la vasoconstricción (p. ej.,
serotonina, tromboxano A2), inician la reparación de la pared
vascular (factor de crecimiento derivado de las plaquetas) y proporcionan sitios
en la superficie de la membrana y componentes para la formación de complejos
enzima-cofactor en las reacciones de coagulación de la sangre.
Las plaquetas circulantes no se adhieren
al endotelio normal ni entre sí hasta que se rompe el revestimiento endotelial
de un vaso y queda expuesta una superficie subendotelial. La adhesión
plaquetaria requiere la secreción por parte de las células endoteliales de una
proteína denominada factor von Willebrand (FVW), que se encuentra tanto en la
pared vascular como en el plasma; durante la adhesión, el FVW se une a un
receptor glucoproteico presente en la superficie de la membrana plaquetaria
(glucoproteína Ib).
A continuación, el colágeno y la primera
trombina que se forma en el área lesionada producen una activación de las
plaquetas. Estas reacciones activan la fosfolipasa C, una enzima que hidroliza
los fosfolípidos de inositol. Los productos de esta reacción activan la
proteincinasa C e incrementan la concentración de Ca en el citosol plaquetario,
lo que provoca una serie de acontecimientos superpuestos:
1. Las plaquetas cambian de forma y
desarrollan largos seudópodos.
2. Se forma un receptor sobre la membrana
de la superficie plaquetaria a partir de las glucoproteínas IIb y IIIa. El
fibrinógeno y otras proteínas adhesivas se unen a este receptor causando la
agregación de las plaquetas.
3. El ácido araquidónico liberado desde
los fosfolípidos de membrana se oxida hasta formar prostaglandina H2,
un importante cofactor para la activación de las plaquetas inducida por el
colágeno, y tromboxano A2, el cual también puede activar las
plaquetas.
4. Las plaquetas secretan adenosina
difosfato, que también puede producir activación de las plaquetas adherentes y
reclutar nuevas plaquetas para el tapón hemostático en formación.
5. En la superficie plaquetaria, la
membrana se reorganiza hasta exponer los fosfolípidos necesarios antes de que
puedan llegar a formarse los complejos enzima-cofactor de la coagulación. La
secreción del factor V plaquetario por los gránulos alfa de las plaquetas
proporciona otro componente clave para uno de los complejos enzima-cofactor. En
consecuencia, se genera un aumento de trombina, que provoca la coagulación del
fibrinógeno y se forman bandas de fibrina que irradian a partir de los agregados
plaquetarios y contribuyen a fijar el tapón hemostático.
6. En el interior de las plaquetas se
activa un mecanismo que produce la contracción de la actomiosina plaquetaria. De
esta manera se comprime y consolida el tapón hemostático, fijándose aún más al
área lesionada.
Factores plasmáticos. Las reacciones de
coagulación sanguínea constituyen el segundo elemento clave del cierre
hemostático: el coágulo de fibrina. Éste,
irradiando desde el tapón hemostático y anclándolo a la vez, añade el volumen
preciso para el cierre.
La coagulación tiene lugar en diferentes
etapas:
1) secuencias de reacciones en, al menos, dos vías (intrínseca y
extrínseca), activan las proenzimas proteasas del suero y forman un activador de
la protrombina, que es un complejo (constituido por una enzima, el factor Xa y
dos cofactores, el factor Va y el fosfolípido procoagulante) presente en la
superficie de las plaquetas activadas o de las células de los tejidos.
2) El
activador de la protrombina escinde ésta en dos fragmentos, uno de los cuales es
la enzima trombina.
3) La trombina, al escindir pequeños péptidos de las cadenas
a y
b
(fibrinopéptido A y B) del fibrinógeno, origina una molécula alterada (monómero
de fibrina) que se polimeriza formando fibrina insoluble (polímero de fibrina).
La trombina también activa el factor XIII, una enzima que cataliza la formación
de enlaces covalentes entre las moléculas de fibrina, entrecruzándolas hasta que
aparece un coágulo resistente a la disolución.
La presencia de iones Ca es necesaria en
la mayoría de las reacciones que conducen a la producción de trombina; por este
motivo, los agentes quelantes del Ca (p. ej., citrato o ácido edético) se
emplean in vitro como anticoagulantes. Diversas proenzimas proteasas del
suero contienen residuos de ácido g-carboxiglutámico, el cual posee dos grupos
carboxilo unidos al carbono g del ácido glutámico. El grupo carboxilo adicional
origina sitios de fijación para el Ca. Estas proteínas que contienen residuos de
ácido g-carboxiglutámico se denominan factores de la coagulación
dependientes de la vitamina K, porque se requiere ésta para unir el grupo
carboxilo adicional al ácido glutámico. Cuando se sintetizan en ausencia de
dicha vitamina, estas proteínas no pueden fijar el Ca ni actuar en el proceso de
coagulación sanguínea con normalidad.
Las reacciones que conducen a la
generación del complejo activador de la protrombina pueden iniciarse in
vitro mediante la exposición del plasma a una superficie de carga negativa
(p. ej., cristal o determinados polvos de tierra de diatomáceas) o la adición de
factor tisular (una lipoproteína de origen hístico) al plasma. En el primer
caso, el factor XII, el cininógeno de alto peso molecular, la precalicreína y el
factor XI reaccionan con una superficie de carga negativa (reacciones de
activación por contacto) y originan el factor XIa, que a continuación activa el
factor IX. Seguidamente se forma un activador del factor X como un complejo del
factor IXa y dos cofactores, el factor VIIIa y el fosfolípido procoagulante, que
se encuentra sobre la superficie de las plaquetas activadas o de las células de
los tejidos.
Las personas con una deficiencia
hereditaria de factor XII, cininógeno de alto peso molecular o precalicreína no
sangran de forma anómala, mientras que aquellas con déficit hereditario de
factor XI presentan una leve tendencia a las hemorragias. Por esta razón, debe
de existir in vivo un mecanismo aún no identificado de activación del
factor XI que evite el paso por el factor XII, la precalicreína y el cininógeno
de alto peso molecular. Los pacientes que carecen de factor VIII (hemofilia A) o
factor IX (hemofilia B) sangran intensamente (v. Hemofilia, más adelante); en
consecuencia, la formación del activador del factor X por el complejo
fosfolipídico factor VIIIa/IXa es esencial para la existencia de una hemostasia
normal.
Los traumatismos que lesionan o seccionan
vasos sanguíneos pequeños hacen que la sangre entre en contacto con el factor
tisular que se encuentra sobre las membranas de células localizadas en el
interior y alrededor de las paredes vasculares. Presumiblemente, la formación de
los complejos factor VII/factor tisular es rápida y tiene dos consecuencias: 1)
la fijación al factor tisular posibilita que una mínima concentración del factor
Xa convierta de forma rápida y preferente el factor VII fijado al cimógeno en
factor VIIa. 2) El factor tisular actúa como cofactor del factor VIIa, lo cual
permite que el complejo factor VIIa/factor tisular active de manera eficaz sus
sustratos fisiológicos, los factores IX y X.
Dado que la función del factor IXa en la
coagulación consiste en activar el factor X, la
exposición del plasma al factor tisular activa directamente el factor X por los
complejos factor VIIa/factor tisular e indirectamente los complejos factor
IXa/factor VIIa/fosfolípido. Para que exista una hemostasia normal se requieren
ambas vías de activación del factor X, probablemente debido a que la actividad
catalítica del factor VIIa/factor tisular se inhibe, a medida que avanza el
proceso de la coagulación, por un mecanismo que depende del factor Xa. En
consecuencia, el factor Xa desempeña un papel regulador dual en la coagulación
dependiente del factor tisular. Las moléculas inician las reacciones al
convertir el factor VII fijado al factor tisular en factor VIIa. No obstante, a
medida que se forma una mayor cantidad de factor Xa, las moléculas de éste
comienzan a unirse a un inhibidor de la proteasa plasmática denominado inhibidor
de la vía del factor tisular. Los complejos inhibidor de la vía del factor
tisular/factor Xa (inhibidor de la coagulación asociado a lipoproteínas/Xa)
resultantes se unen al factor VIIa presente en el factor tisular, originando
complejos factor VIIa/factor tisular/inhibidor de la vía del factor
tisular/factor Xa, que carecen de actividad catalítica. Probablemente este
mecanismo inhibidor explica por qué sangran los individuos hemofílicos; es
decir, porque la activación directa del factor X por el factor VIIa/factor
tisular, que omite la necesidad de pasar por el factor VIII y el factor IX, sea
insuficiente para que exista una hemostasia normal.
Además de la activación del factor VII
por el factor Xa, otras reacciones de retroalimentación importantes son: 1) la
activación del factor VIII por concentraciones mínimas de trombina o por una
concentración mayor de factor Xa y 2) la activación del factor V por
concentraciones mínimas de trombina. Esta activación es esencial para la
participación eficaz de los factores VIII y V como cofactores de la
coagulación.
Mecanismos de regulación. Los mecanismos
reguladores impiden, en condiciones normales, que las reacciones de coagulación
activadas causen trombosis local o coagulación intravascular diseminada (CID).
Estos mecanismos comprenden la neutralización intrasanguínea de las enzimas y
los cofactores activados de la coagulación y la eliminación de los factores de
la coagulación activados, en especial durante la circulación hepática.
Además del inhibidor de la vía del factor
tisular, otros inhibidores de las proteasas plasmáticas (antitrombina III,
macroglobulina a2, antiproteasa a1 y cofactor
II de la heparina) son capaces de neutralizar las enzimas de la coagulación. El
más importante es la antitrombina III (la adición de heparina a la sangre in
vitro hace que la antitrombina III pase de ser un inhibidor lento a otro de
efectos instantáneos de las enzimas claves trombina, factor Xa y factor IXa, que
es el mecanismo del efecto terapéutico de la heparina). Ciertas cadenas
similares a la heparina presentes en la superficie luminal del endotelio
vascular facilitan la función de la antitrombina III in vivo.
En la inhibición de los factores VIIIa y
Va están implicadas dos proteínas dependientes de la vitamina K, la proteína C y
la proteína S. La trombina, cuando está unida a un receptor presente en las
células endoteliales denominado trombomodulina, adquiere la capacidad de
escindir un pequeño péptido de la proteína C, con lo cual ésta pasa a una forma
activa. La proteína C activada es una proteasa sérica que, junto con la proteína
S y el fosfolípido procoagulante como cofactores, cataliza la proteólisis de los
factores VIIIa y Va, con lo que se destruye su función de cofactor.
El factor V Leiden
es una mutación genética (sustitución de arginina por glutamina en la posición
506) que disminuye la degradación del factor Va por la proteína C activada. El
estado heterocigoto es muy habitual (3-15%) en algunas poblaciones (promedio del
7% en Estados Unidos) y provoca una mayor incidencia de tromboembolias venosas.
Estas observaciones clínicas confirman la importancia fisiológica del mecanismo
de la proteína C/ proteína S en la regulación de la coagulación.
El sistema
fibrinolítico se activa por el depósito de fibrina. Este sistema, al
disolver la fibrina, contribuye a mantener permeable la luz de los vasos
sanguíneos lesionados. El equilibrio entre el depósito y la lisis de fibrina
mantiene y remodela el cierre hemostático durante la reparación de la pared
vascular dañada. La plasmina es una potente enzima proteolítica que cataliza la
fibrinólisis. La plasmina se origina a partir de un precursor plasmático inerte,
el plasminógeno, mediante la escisión de un único enlace peptídico
arginina-valina, catalizada por los activadores del plasminógeno. En primer
lugar, la fibrina se degrada a fragmentos grandes (X e Y) y, posteriormente, a
otros más pequeños (D y E). Estos productos solubles de degradación de la
fibrina se liberan a la circulación.
Cuando el fibrinógeno se
convierte en fibrina, quedan libres en la molécula unos residuos de lisina a los
que puede unirse firmemente el plasminógeno mediante unos receptores de lisina.
Existen dos tipos de activadores del plasminógeno que desencadenan la lisis de
la fibrina depositada a nivel intravascular y que se liberan a partir de las
células del endotelio vascular. Uno es el activador tisular del plasminógeno
(tPA), que provoca una escasa activación cuando está libre en una solución,
pero que se convierte en un activador eficaz cuando, junto con el plasminógeno,
se une a la fibrina muy cerca uno del otro. El segundo tipo, la
urocinasa, se encuentra en forma de cadenas dobles o simples con
diferentes propiedades funcionales. Las células endoteliales liberan el
activador del plasminógeno urocinasa de cadena simple, que no puede activar el
plasminógeno libre pero que, al igual que el tPA, es capaz de activar fácilmente
el plasminógeno unido a la fibrina. Una concentración mínima de plasmina escinde
el activador del plasminógeno urocinasa de cadena simple en otro de cadena
doble, que es un activador del plasminógeno de igual potencia tanto en solución
como cuando el plasminógeno está unido a la fibrina. Las células epiteliales que
revisten los conductos excretores del organismo (p. ej., túbulos renales,
conductos mamarios) también secretan urocinasa que, según se cree, constituye el
activador fisiológico de la fibrinólisis en estos conductos. La
estreptocinasa, un producto bacteriano que no se encuentra en el cuerpo
normalmente, es otro potente activador del plasminógeno. La estreptocinasa y el
tPA recombinante (alteplasa) se han empleado con fines terapéuticos para inducir
la fibrinólisis en pacientes con trastornos trombóticos agudos.
El plasma contiene inhibidores del
activador del plasminógeno (IAP) e inhibidores de la plasmina que enlentecen las
reacciones fibrinolíticas. El IAP más importante es el IAP-1, que se libera
desde el endotelio vascular y las plaquetas activadas. El inhibidor principal de
la plasmina es la antiplasmina a2, una sustancia que puede inactivar
muy rápidamente la plasmina libre que escapa de un coágulo de fibrina. Cierta
cantidad de antiplasmina a2 también tiene enlaces cruzados, por el
factor XIIIa, con la fibrina durante la coagulación; además, regula la actividad
del plasminógeno activado hasta convertirse en plasmina sobre la fibrina.
Asimismo, el plasma contiene glucoproteína rica en histidina, que no es un
inhibidor de las proteasas séricas, sino que compite con los receptores de
lisina del plasminógeno, reduciendo de este modo la concentración plasmática de
las moléculas de éste que poseen receptores de lisina libres.
En circunstancias normales, varios
factores impiden una fibrinólisis excesiva. El tPA y la urocinasa liberados por
las células endoteliales presentan semividas intravasculares cortas debido a su
inactivación rápida por el IAP-1 y, también, a su eliminación rápida de la
circulación sanguínea a través del hígado. La
actividad del tPA y del activador del plasminógeno urocinasa de cadena simple se
encuentra notablemente reforzada por el plasminógeno unido a la fibrina, que
limita la fibrinólisis fisiológica hasta formarse fibrina sin que el proceso se
acompañe de proteólisis del fibrinógeno circulante. Además, la antiplasmina
a2 neutraliza de forma casi instantánea la
plasmina que escapa de la superficie de la fibrina.
Cuando los mecanismos
reguladores fracasan, los pacientes pueden sangrar debido a una fibrinólisis
excesiva. Existen casos raros de pacientes con un déficit hereditario total
de antiplasmina a2. Sus tejidos sangran intensamente
tras traumatismos leves, lo que demuestra que la antiplasmina a2
constituye un elemento clave en la regulación de la fibrinólisis normal. A
veces, un paciente con hepatopatía crónica descompensada puede sangrar de manera
incontrolada como consecuencia de una fibrinólisis excesiva que podría tener su
origen en una deficiencia adquirida grave de antiplasmina a2 (secundaria
a la disminución de la síntesis hepatocelular más el aumento del consumo causado
por la hiperactividad del activador del plasminógeno). El déficit adquirido de
antiplasmina a2 también puede deberse al consumo del
inhibidor en la fibrinólisis secundaria a una CID extensa, lo cual puede
contribuir a la tendencia hemorrágica que se observa en los pacientes con CID
que aparece como complicación de un carcinoma de próstata o de una leucemia
promielocítica aguda.
2. HEMOFILIA
La hemofilia A (deficiencia de factor
VIII), que afecta a alrededor del 80% de los hemofílicos, y la hemofilia B
(deficiencia de factor IX) tienen idénticas manifestaciones clínicas, anomalías
de las pruebas de cribado y una transmisión genética ligada al cromosoma X. Es
preciso realizar análisis de factores específicos para distinguir ambos
tipos.
La hemofilia puede tener su origen en
mutaciones genéticas: mutaciones puntuales que afectan a un único nucleótido,
deleciones de partes o de todo el gen y mutaciones que afectan la regulación del
gen. Aproximadamente la mitad de los casos de hemofilia A grave son resultado de
la inversión de una sección de la punta del brazo largo del cromosoma X. Dado
que los genes de los factores VIII y IX se localizan en el cromosoma X, la
hemofilia afecta casi exclusivamente a varones. Las hijas de individuos
hemofílicos son portadoras obligatorias, pero los hijos son normales. Cada hijo
de una portadora tiene un 50% de posibilidades de ser hemofílico y cada hija
otro 50% de posibilidades de ser portadora. En raras ocasiones, la
inactivación aleatoria de uno de los dos cromosomas X en fases tempranas de la
vida embrionaria provoca que una portadora tenga unos niveles suficientemente
bajos de factor VIII o IX como para presentar hemorragias anómalas.
3. TRASTORNOS DE LA COAGULACION POR HEPATOPATIAS
Las hepatopatías pueden alterar la
hemostasia al provocar deterioro de la síntesis de factores de la coagulación,
aumento de la fibrinólisis o trombocitopenia. En pacientes con hepatitis
fulminante o con hígado graso agudo del embarazo, la hemostasia se altera como
consecuencia de la disminución de la producción y del consumo de los factores de
la coagulación en la coagulación intravascular
4. COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)
La coagulación intravascular diseminada
(CID) suele ser el resultado de la entrada o de la generación en la sangre de un
material con actividad de factor tisular que inicia la coagulación sanguínea. La CID
se origina generalmente a partir de una de las cuatro situaciones clínicas
siguientes:
1) complicaciones obstétricas (p. ej., desprendimiento prematuro de
placenta, aborto terapéutico inducido con suero salino, síndrome de retención de
feto muerto y fase inicial de la embolia de líquido amniótico), en que accede
material uterino con actividad de factor tisular a la circulación materna.
2)
Infecciones, especialmente por microorganismos gramnegativos. La endotoxina
gramnegativa provoca la generación de una actividad de factor tisular sobre la
membrana plasmática de los monocitos y las células endoteliales.
3) Enfermedades
malignas, sobre todo adenocarcinomas de próstata y páncreas secretores de mucina
y leucemia promielocítica aguda, en la que se cree que las células leucémicas
hipergranulares liberan material de sus gránulos con actividad de factor
tisular.
4) Shock de cualquier etiología, probablemente debido a la generación
de actividad de factor tisular sobre los monocitos y las células
endoteliales.
Otras causas menos frecuentes de CID
incluyen traumatismos craneales graves que interrumpen la barrera
hematoencefálica y que permiten la exposición de la sangre al tejido cerebral
con potente actividad de factor tisular, complicaciones de la cirugía prostática
que permiten la entrada en la circulación de material prostático con actividad
de factor tisular y mordeduras de serpientes venenosas en las que penetran en la
circulación enzimas que activan el factor X o la protrombina o que convierten
directamente el fibrinógeno en fibrina.
La CID subaguda
puede asociarse a complicaciones tromboembólicas de hipercoagulabilidad, entre
las que destacan trombosis venosas, vegetaciones trombóticas sobre la válvula
aórtica y émbolos arteriales surgidos de estas vegetaciones. Es infrecuente la
hemorragia anómala.
Por otro lado, la
trombocitopenia y el agotamiento de los factores plasmáticos de la coagulación
de la CID masiva aguda determinan una tendencia hemorrágica grave que
empeora por la fibrinólisis secundaria; es decir, se forman grandes cantidades
de productos de degradación de la fibrina que alteran la función plaquetaria y
la polimerización normal de la fibrina. Si la fibrinólisis secundaria es
bastante extensa para deplecionar la antiplasmina a2 plasmática,
entonces la pérdida de control del proceso fibrinolítico se suma a la tendencia
hemorrágica. Cuando esta CID masiva se produce como complicación de un parto o
de una intervención quirúrgica que deja superficies cruentas (p. ej.,
prostatectomía), el resultado es una hemorragia intensa: los procedimientos
invasivos (p. ej., punción arterial en gasometrías) pueden originar hemorragias
persistentes en los puntos de inyección, se forman equimosis en los sitios de
inyecciones parenterales y pueden producirse hemorragias GI graves a partir de
erosiones de la mucosa gástrica.
La CID aguda también puede causar
depósito de fibrina en múltiples vasos sanguíneos de pequeño tamaño. Si la
fibrinólisis secundaria no puede lisar la fibrina con rapidez, el resultado
puede ser la necrosis hemorrágica de los tejidos. El órgano más vulnerable es el
riñón, en que el depósito de fibrina en el lecho capilar glomerular puede
desencadenar una insuficiencia renal aguda. Ésta es reversible si la necrosis se
limita a los túbulos renales (necrosis tubular renal aguda), pero irreversible
si también se destruyen los glomérulos (necrosis cortical renal). Los depósitos
de fibrina también pueden ocasionar una lesión mecánica de los hematíes con
hemólisis. En ocasiones, la
fibrina depositada en los pequeños vasos de los dedos de manos y pies conduce a
gangrena y pérdida de los dedos, e incluso de los brazos y las piernas.
5. TROMBOSIS
Enfermedades caracterizadas por la
formación de un trombo que obstruye la circulación sanguínea a nivel local o que
se suelta y emboliza ocluyendo el flujo sanguíneo distal
(tromboembolia).
Los trombos son masas mecánicas que se
forman en el interior del sistema cardiovascular sobre superficies denudadas
endovasculares o protésicas. Se componen de fibrina insoluble, depósitos de
plaquetas y acúmulos de leucocitos y hematíes atrapados en patrones variables
que dependen del flujo.
La formación de un trombo es un proceso
multifactorial en que están implicados numerosos factores genéticos y
ambientales que interactúan entre sí. La predisposición trombótica suele
identificarse clínicamente. Las características más importantes son los
antecedentes familiares, la recurrencia, la edad joven, la intensidad de la
provocación y las trombosis en lugares inusuales.
La sospecha de trombosis arterial o
venosa o de tromboembolia requiere una confirmación objetiva. La angiografía es
la técnica diagnóstica de referencia. No obstante, la ecografía realizada por
personal cualificado es adecuada para la valoración del corazón y los vasos
superficiales.
El 25-50% de los pacientes con trombosis
venosa profunda espontánea demostrada mediante flebografía presentan un factor
genético predisponente. La alteración genética de un mecanismo anticoagulante
(p. ej., resistencia del factor V a la proteína C activada,
hiperhomocisteinemia, deficiencia de proteína C o proteína S, déficit de
antitrombina III, fibrinólisis defectuosa), combinada con un estímulo trombótico
(p. ej., cirugía, gestación, empleo de anticonceptivos orales, anticuerpos
antifosfolipídicos), es suficiente para originar una tromboembolia venosa. Los
individuos con más de una anomalía padecen trombosis con mayor precocidad,
frecuencia y gravedad que los que tienen un único defecto.
El tratamiento antitrombótico incluye la
utilización de fármacos trombolíticos, antiplaquetarios y anticoagulantes. El
tratamiento trombolítico es la primera opción cuando se plantea una estrategia
antitrombótica, dado que los fármacos trombolíticos pueden eliminar un trombo
establecido. El tratamiento antitrombótico subsiguiente varía según el sistema
circulatorio, venoso o arterial, implicado, el tamaño y la localización de los
vasos afectados, los riesgos de la extensión, la embolia y la recidiva, así como
de los beneficios antitrombóticos relativos y los riesgos hemorrágicos.
Las medidas mecánicas para restablecer la
luz vascular son la embolectomía quirúrgica y con catéter balón.
6. TROMBOCITOPENIA
El fracaso en la producción de plaquetas, el
secuestro esplénico de éstas, el aumento de su destrucción o utilización, así
como su dilución pueden originar trombocitopenia.
Independientemente de la causa, la trombocitopenia grave provoca un patrón
hemorrágico característico: múltiples petequias cutáneas, a menudo más evidentes
sobre la parte inferior de las piernas, pequeñas equimosis diseminadas en zonas
expuestas a traumatismos menores, hemorragias mucosas (epistaxis, hemorragias de
los tractos GI, GU y vaginal) y hemorragias excesivas tras intervenciones
quirúrgicas. La hemorragia GI intensa y las hemorragias en el SNC pueden ser
situaciones con riesgo vital. No obstante, la trombocitopenia no produce
hemorragias masivas en los tejidos (p. ej., hematomas viscerales profundos o
hemartrosis), lo cual es característico de las hemorragias secundarias a
trastornos de la coagulación
7. PURPURA TROMBOCITOPENICA AGUDA
Trastorno hemorrágico que no se asocia
a una enfermedad sistémica, que es típicamente crónico en los adultos y que
suele ser agudo y autolimitado en los niños.
La púrpura trombocitopénica idiopática
(PTI) del adulto generalmente es consecuencia de la producción de anticuerpos
dirigidos contra antígenos estructurales plaquetarios (autoanticuerpos). En la
PTI infantil, se cree que un antígeno vírico activa la síntesis de anticuerpos
que pueden reaccionar con los antígenos víricos depositados sobre la superficie
plaquetaria.
En algunas enfermedades, el número de
plaquetas puede ser normal, pero no se forman tapones hemostáticos normales, por
lo que el tiempo de sangría está prolongado. La alteración de la función
plaquetaria puede deberse a un defecto plaquetario intrínseco o a un factor
extrínseco que altere la función de unas plaquetas, por lo demás, normales.
Estos defectos pueden ser hereditarios o adquiridos. Las pruebas de la fase de
la coagulación de la hemostasia (p. ej., tiempo de tromboplastina parcial y
tiempo de protrombina) son normales en la mayoría de los casos, aunque no en
todos
Los trastornos vasculares pueden causar
petequias, púrpura y equimosis, pero en raras ocasiones desencadenan una pérdida
grave de sangre. No obstante, pueden aparecer hemorragias como consecuencia de
la deficiencia de colágeno vascular y perivascular en el síndrome de
Ehlers-Danlos y en otros raros trastornos hereditarios del tejido conjuntivo
como, por ejemplo, el seudoxantoma elástico, la osteogénesis imperfecta y el
síndrome de Marfan. La hemorragia puede
ser una característica destacada del escorbuto. En los trastornos
hemorrágicos vasculares, las pruebas de laboratorio de la hemostasia suelen ser
normales y el diagnóstico se realiza a partir de otros datos clínicos.
8. PURPURA SIMPLE
Trastorno hemorrágico vascular más
frecuente que se manifiesta por una mayor facilidad para presentar equimosis
debido a un aumento de la fragilidad vascular.
La púrpura simple suele afectar a
mujeres. Las equimosis se desarrollan sin traumatismos conocidos sobre muslos,
nalgas y parte superior de los brazos. Por lo general, la historia no revela
otras hemorragias anómalas, pero también puede existir facilidad para presentar
equimosis en otros miembros de la familia. El recuento de plaquetas y las
pruebas de función plaquetaria, coagulación sanguínea y fibrinólisis son
normales. Ningún fármaco previene la formación de equimosis. Habitualmente se
aconseja al paciente que evite la aspirina y los fármacos que la contengan, pero
no existen pruebas de que la formación de equimosis se relacione con su empleo.
Se debe asegurar al paciente que la enfermedad no es grave.
9. PURPURA SENIL
Trastorno que afecta a pacientes
ancianos, especialmente a los que han estado expuestos de manera excesiva al
sol, en quienes persisten equimosis purpúreas oscuras, limitadas de forma
característica a las superficies extensoras de manos y antebrazos, durante
tiempo prolongado.
Aparecen nuevas lesiones sin traumatismos
conocidos. Las lesiones se resuelven con lentitud en varios días, dejando una
coloración pardusca debida a los depósitos de hemosiderina; esta alteración de
la coloración puede aclararse a lo largo de semanas o meses. La piel y el tejido
subcutáneo del área afectada a menudo aparecen adelgazados y atróficos. El
tratamiento no favorece la resolución de las lesiones y, por tanto, no es
necesario. Aunque es desagradable desde el punto de vista estético, el trastorno
no tiene consecuencias serias.
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