LAS CONVULSIONES EN EL CONSULTORIO Y LA URGENCIA

(Conferencia desarrollada el Jueves 17 de noviembre de 2011 en el PRIMER CONGRESO PARAGUAYO DE MEDICINA FAMILIAR en el Hotel Excelsior de Asuncion)

1. ALGUNOS DATOS DE INTERES

En la antiguedad los endemoniados eran motivos de alarma y atencion en las poblaciones. La misma Biblia cuenta que Jesus curaba a los endemoniados imponiendole las manos. Sin embargo, analizando las escrituras, muchas de esas "posesiones" no eran mas que crisis convulsivas (ojos en blanco, salivacion y espuma por la boca, balbuceos o gritos, cambios de coloracion de piel y mucosas, movimientos anormales violentos y espasmodicos) y Jesus, como gran medico que era (indudablemente tenia profundos conocimientos de Medicina), hacia lo que debia hacer para que se solapasen las crisis convulsivas: esperar con las manos en el paciente orando a que pase la crisis.

Hoy en dia sabemos algo mas acerca de las convulsiones. En pediatria, es uno de los motivos mas comunes de consulta y se afirma que al menos 7% de los niños menores de 5 años pueden presentar alguna vez una crisis convulsiva. Estadisticamente se puede afirmar que entre el 75 y el 90% de las convulsiones se producen en la epoca previa a los 20 años, es por ello que es un motivo de consulta muy frecuente en pacientes menores de esa edad. Entre los recien nacidos y los lactantes menores las causas mas comunes son las hipoxicas-isquemicas, las metabolicas, las infecciosas y las malformativas del SNC (*). A partir del tercer mes y hasta la edad escolar las causas mas importantes son las idiopaticas y por sobre todo, las febriles. En el caso de los niños, no hablaremos de las crisis espasmodicas como los espasmos del sollozo, ya que ello corresponde a otro post. En los jovenes y adultos jovenes, las causas son mas relacionadas a traumatismos, problemas vasculares cerebrales, hipertension severa, infecciones, tumores o enfermedades neurodegenerativas. En los adultos mayores y los ancianos pueden aparecer enfermedades cerebrovasculares, toxicidades como el alcoholismo, tumores o demencias como el Alzheimer.

Antes de comenzar, debemos diferenciar dos conceptos: el de CONVULSION y el de EPILEPSIA. Se entiende por CONVULSION a la manifestacion clinica producida por la descarga anormal y excesiva de un grupo de neuronas como veremos a continuacion, produciendo un fenomeno anormal, subito y transitorio que puede incluir alteraciones de conciencia, motrices, sensoriales, autonomicas o psiquicas que pueden ser percibidas por el paciente y su entorno y que pueden producirse de manera aislada por diversas causas. Se entiende por EPILEPSIA a la enfermedad caracterizada por una disfuncion establecida en un grupo de neuronas que causa una serie de convulsiones de manera constante.

2. POR QUE SE PRODUCEN LAS CONVULSIONES?

Las neuronas tienen una membrana altamente especializada que funciona como una capa inteligente que deja pasar algunos iones y otros no. Por ello, la concentracion de potasio dentro de la neurona es enorme y fuera de ella es infima, mientras que la de sodio es minima aunque mayor fuera de ella. De esa manera, existe un gradiente (diferencia) de cargas dentro y fuera de la neurona, ya que el disbalance no es solo quimico (sodio fuera, potasio dentro) sino electrico. Los iones tienen carga y la carga dentro de la neurona es menos positiva (o sea negativa) respecto al exterior. Entonces, la membrana neuronal desempeña una funcion sumamente vital: mantener ese "desequilibrio" que es fundamental para mantener funcionando a las neuronas, en lo que se conoce como "diferencia de potencial".

Cuando existe una orden, la neurona abre unas compuertas dejando entrar iones sodio y calcio, los cuales cambian rapidamente la carga dentro de la neurona dentro de ciertos limites. Esa carga cambiada se expande por toda la neurona, conformando de esa manera la transmision de un estimulo, sea cual sea (dolor, cosquillas, quemazon). Esa orden dura hasta que las compuertas se cierran y elementos ubicados en la membrana neuronal, y que son los que la hacen especial; denominados "bombas" justamente "bombean" iones sodio hacia afuera y hacen lo propio con iones potasio pero hacia adentro. Del correcto funcionamiento de esas bombas depende que la membrana cumpla con su funcion de mantener esa "diferencia de potencial", es decir, sodio fuera, potasio dentro, y diferencia de carga electrica entre ambas caras de la membrana.

Si comprendieron los dos parrafos anteriores, comprenderan lo sencillo que es explicar la causa de las convulsiones: cuando la membrana neuronal (por causas diversas que van desde los traumatismos, la fiebre, los defectos congenitos o simplemente por causas desconocidas) ve alterado su mecanismo de manejo de la diferencia de cargas y de iones entre ambas caras de la membrana, y se produce el disbalance entre dichas caras con generacion de descargas sin razon aparente, entonces a partir del grupo de neuronas disfuncionantes se empiezan a generar acciones anormales. Si estas acciones se limitan a un grupo reducido de neuronas, las crisis convulsivas seran "menores" en sus manifestaciones, aunque si se propagan al resto de las neuronas, estas crisis se generalizaran para volverse llamativas y dar origen a los tipos mas vistosos de crisis como veremos mas adelante.

3. CLASIFICACION DE LAS CONVULSIONES

Las crisis convulsivas se clasifican de tres formas: segun la extension de los sintomas, segun la alteracion o no del estado de conciencia y segun su causa.

Segun la extension de los sintomas tenemos:

- Crisis parciales: cuando abarcan solo un miembro, la cara o un hemicuerpo y no a todo el cuerpo

- Crisis generalizadas: cuando abarcan a todo el cuerpo

Segun el estado de conciencia tenemos:

- Crisis simples: no cursan con alteracion del estado de conciencia

- Crisis complejas: cursan con alteracion del estado de conciencia

Segun su etiologia tenemos:

- Crisis idiopaticas: son aquellas cuyas causas no pueden ser determinadas con facilidad y se creen que son causadas por predisposicion genetica.

- Crisis sintomaticas: son aquellas que aparecen en personas con historias de patologias que puedan causar una crisis convulsiva en algun momento de su evolucion, como ser traumatismos, toxicidades, infecciones, causas vasculares cerebrales

- Crisis criptogenicas: son aquellas donde, aun pese a no encontrarse causal o factor de riesgo, se asumen como convulsiones y se tratan como tales, hasta que puedan asumirse como pertenecientes a uno de los dos grupos anteriormente citados

4. COMO CURSAN LAS CONVULSIONES? COMO SE DIAGNOSTICAN?

Las crisis convulsivas aparecen con sintomatologia bastante variada pero comun entre los casos. Entre otros sintomas aparecen mirada fija, rigidez corporal, sacudidas de extremidades, alteraciones en la respiración: cianosis, incontinencia esfinteriana, caídas súbitas sin motivo aparente, periodos breves de falta respuesta a estímulos, confusión, somnolencia o irritabilidad al desperta, parpadeos rápidos y estados de somnolencia o desorientación post crisis.

Pese a todo ello, el diagnostico de una EPILEPSIA es eminentemente clinico. La historia muestra pacientes con antecedentes de varias crisis similares, con historia familiar muchas veces significativa de epilepsia. En este punto, es importante determinar mediante la historia y el examen clinico que las crisis que padece el paciente son verdaderamente crisis epilepticas y no de otros tipos (histericas, conversivas), ver que tipo de crisis padece (totales, parciales, simples, complejas como veremos enseguida)  e identificar principalmente la causa del cuadro epileptico. 

Los medios auxiliares empleados si o si en las epilepsias son el EEG (*) y la TAC (*) de craneo contrastada, utilizandose cada vez con mas frecuencia la RMN (*) de encefalo con inyeccion de gadolinio. Pese a que en nuestro pais aun no existen, en otros paises se utilizan tambien el PET Scan (*) y el SPECT Scan (*). Nunca debe dejar de pedirse el par EEG-TAC o EEG-RMN en cualquier debut convulsivo. Amen de estos estudios, siempre se consideran el laboratorio de rutina y los estudios clinicos e imagenologicos que descarten causas que deriven en crisis (infecciones, tumores, etc.)

5. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Los farmacos usados en el tratamiento de las convulsiones y la epilepsia pueblan los estantes de las farmacias. Los hay de todos los precios, presentaciones y efectos, pero para la aplicacion de estos farmacos deben de tenerse en cuenta ciertos parametros:

a. En la medida de lo posible debe utilizarse un solo farmaco (monoterapia). Esto reduce el riesgo de efectos colaterales indeseables, interacciones entre farmacos, reacciones idiosincraticas (reacciones individuales de cada invidiuo ante las sustancias, impredecibles y no relacionadas con la dosis de las mismas), facilita el cumplimiento terapeutico y reduce los costos.

b. Elegir el farmaco mas adecuado para cada caso, siempre en funcion del tipo de crisis que sufra cada paciente

c. Deben tenerse en cuenta los siguientes factores: cooperacion del paciente o sus responsables, duracion del tratamiento, vigilancia estricta de niveles plasmaticos

d. Casi todos los farmacos antiepilepticos (exceptuando GBP que es renal) se eliminan por metabolismo hepatico.

e. Casi todos los farmacos antiepilepticos ejercen efecto inductor o inhibidor enzimatico

Los farmacos pueden administrarse por las siguientes vias:

- Oral: en 2 o 3 tomas

- Endovenosa: DZP, DFH, FNB, VLP

- Rectal: DZP en prevencion o tratamiento de convulsiones febriles

Entre los farmacos existen consideraciones que hay que tener:

- Farmacos que pueden producir depresion respiratoria: DZP, FNB

- Farmacos que pueden producir compromiso de conciencia: DZP, FNB

- Farmacos que pueden producir hipotension: DZP, DFH, FNB

- Farmacos que pueden producir reaccion en el sitio de aplicacion: DZP, DFH, FNB

- Farmacos que pueden producir arritmia cardiaca: DFH

Las BZP tienen potente y rápida acción mejorando la transmision GABAergica y limitando las descargas sostenidas y repetitivas de las neuronas. Tienen un amplio rango de duracion de efectos: el DZP de 15 a 30 min y el LRZ de 12 a 24 hs. Sus efectos adversos pueden incluir depresión respiratoria, compromiso de conciencia, hipotensión, reacción en sitio de infusión y tolerancia con uso continuado. 

El DZP se usa en el tratamiento de crisis severa a dosis: 0.1-0.6 mg/kg (total 2-20 mg) con una velocidad de administración (maxima): 5 mg/min, una duración de acción: 15-30 min y un tiempo para parar crisis: 1-3 min. 

El LRZ se usa en el tratamiento de crisis a dosis: 0.05-0.5 mg/kg (total 1-8 mg), con una velocidad de administración (maximum): 2 mg/min, un tiempo para parar crisis: 6-10 min, una duración de acción: 12-24 horas.

El FNB cruza la barrera hematoencefálica lentamente y tiene lenta eliminacion por metabolismo hepático. Su dosis: 10 - 20 mg/kg, su velocidad de administración: 100 mg/min (maxima), el tiempo para parar crisis: 20-30 minutos y su duración de acción: >48 hours. Se usa en terapia de mantención y crisis refractarias. Sus efectos adversos son la depresion respiratoria, el compromiso de conciencia, la hipotension y la reaccion en el sitio de infusion. Se halla recomendado después de que las BZD y la DFH fallan.

La DFH tiene efecto anticonvulsivante prolongado. Es usada frente a la falla delas BZD. Actua bloqueando canales de sodio dependientes del voltaje y con produccion de la disminucion de la actividad electrica. Debe ser administrado lentamente (£50 mg/min), requiere enfermera al lado de enfermo, con realizacion simultanea de un ECG, y en solución IV salina. Sus efectos adversos son la hipotensión, las arritmias cardiacas (2%) y las reacciones en el sitio de infusión como flebitis y daño tisular leve.

El DVP posee amplio espectro y un excelente perfil de seguridad: no tiene efecto en la presion arterial, frecuencia o ritmo cardiacos y tiene muy poca irritacion en el sitio de inyeccion. Confiere minima sedación o depresión respiratoria. No se necesitan ajustes para cambio a oral. Su dosis de carga : 15-20 mg/kg para luego repetir a los 10-20 minutos 10mg/kg. Su dosis de mantención: RN 0,25 mg/kg/hora sin inductores enzimáticos , o 0,5 si los recibe, a los 1-9 años: 1mg/kg/hra ó 1,5mg/kg/hra y a los >9 años: 0,5mg/kg/hra ó 1mg/kg/hra.

 

El tratamiento quirurgico esta indicado en aquellos pacientes donde el tratamiento farmacologico fracasa, que en estudios recientes representa alrededor del 30% de los casos.

6. QUE HACER ANTE UNA CRISIS CONVULSIVA?

Si usted se encuentra ante un caso de crisis convulsiva, tenga en cuenta que:

- No debe perder la calma,

- Asegúrese de que la víctima no se golpee (coloque elementos acolchados, sobre todo
   protegiendo la cabeza),
- Colabore con el personal del Servicio de Emergencias en todo

Debe Evaluar:

- El tiempo que dura la crisis,
- Si tiene antecedentes de convulsiones,
- Si consume drogas o alcohol,
- Si tuvo traumatismo de cráneo reciente?,
- Si toma algún tipo de medicación.

Mientras Llega la Asistencia, Deberá:

- Proteger a la víctima de golpes

- No intentar abrir su boca o colocar elementos en ella,
- Si vomita, colocar su cuerpo de costado,
- Permitirle dormir, una vez que haya terminado la crisis,
- No abandonar al paciente.

7. QUE ES EL STATUS CONVULSIVO?

Es toda crisis convulsiva con una duracion mayor de 30 minutos de manera ininterrumpida o aquellas crisis donde no se recupera la conciencia entre las mismas. Por definicion sabemos que casi todas las crisis no duran mas de 3 minutos, siendo el cese de las mismas maximo de 5 minutos. Por ello, crisis que duran 10 minutos deben ser asumidas como que ya no se detendran. La mortalidad es del 5% en niños y puede elevarse al 30% en adultos. El pronostico del status esta influenciado por la edad del paciente, su condicion previa, la causa del status y la duracion del mismo. En un 10% de los casos puede haber secuelas permanentes como epilepsia, encefalopatia y deficits neurologicos focales. 

En otro post me referire al Status Convulsivo

(*) Abreviaturas usadas en este post

- SNC: Sistema Nervioso Central

- EEG: Electroencefalograma

- TAC: Tomografia Axial Computarizada

- RMN: Resonancia Magnetica Nuclear

- PET Scan: Tomografia por Emision de Positrones

- SPECT Scan: Tomografia Computarizada por Emision de Foton Simple

- DZP: Diazepam

- DFH: Difenilhidantoina

- FNB: Fenobarbital

- VLP: Acido Valproico

- GBP: Gabapentina

- LRZ: Lorazepam

- ECG: Electrocardiograma