Como consecuencia del fallecimiento de una paciente en un centro asistencial privado especializado en Estetica en los dias pasados, han llovido pedidos al twitter y al FB para que escribiese al respecto. Haciendome eco de estos pedidos, paso a detallar brevemente los estados patologicos mas comunmente asociados a las cirugias de liposuccion, lipoaspiracion y lipoescultura.
La liposuccion paso de ser una novedad de finales de los años 70 a convertirse en el procedimiento mas comúnmente realizado por los cirujanos plásticos en la ultima década. Dujarrier en 1921 fue el primero en utilizar una cánula para remover tejido adiposo por razones cosméticas teniendo un desenlace desastroso en ese intento. El interés en la remoción de grasa a través de pequeñas cánulas resurgió en los años 60 cuando Schrudde utilizó curetas afiladas ranuradas a presión negativa para la remoción de grasa. En los años 80 se introdujeron las cánulas romas y a finales de esta década Klein presentó la técnica tumescente la cual minimiza la perdida de líquidos. Zocchi en 1992 revoluciona la técnica con la asistencia del ultrasonido,
La clave del éxito de la liposucción comienza con una adecuada selección del paciente, la realización de una historia clínica completa que valore antecedentes y factores de riesgo y la comunicación abierta acerca del procedimiento incluyendo los riesgos, complicaciones y limitaciones del mismo.
Aunque la liposucción se considera un procedimiento seguro tiene algunos riegos inherentes al método mismo que en la mayoría de casos pueden evitarse con una técnica quirúrgica meticulosa y un análisis prequirúrgico cuidadoso.
La literatura disponible destaca como complicaciones menores más frecuentes:
a. COMPLICACIONES LOCALES
- Las irregularidades de contorno definidas mejor como una secuela más que como una verdadera complicación, pueden ocurrir en cualquier área tratada. Según algunos artículos, se ha reportado que la liposucción asistida por ultrasonido (LAU), presenta menores problemas de este tipo los cuales pueden evitarse llevando a cabo el procedimiento en forma ordenada
- La hipoestesia (disminucion de la sensibilidad) de la piel localizada sobre el área liposuccionada es una secuela normal y esperada de la liposucción. Teóricamente la disestesia (alteracion de la sensibilidad) postoperatoria representa una neuritis inflamatoria transitoria que debe tratarse con antiinflamatorios y masajes desensibilizantes.
- Teóricamente todas áreas tratadas se edematizan (se "hinchan") por lo que deben utilizarse prendas compresivas durante el postoperatorio para disminuir la presentación de esta complicación,
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- Las equimosis ("moretones") serán inevitables en respuesta a la lesión de pequeños vasos, que en la mayoría de veces resolverán espontáneamente, sin embargo la coloració de hemosiderina puede ser permanente sin que exista tratamiento alguno para ella,
- Puede ser frecuente el sangrado postoperatorio, lo cual puede evitarse mediante una adecuada infiltración del tejido con soluciones con epinefrina que por su efecto vasoconstrictor disminuyen el sangrado procedente de pequeñas lesiones vasculares. Se debe por lo tanto controlar cuidadosamente el material extraído. En el caso de aplicación de ultrasonido, este deberá usar únicamente en áreas infiltradas. También se ha relacionado la utilización de cánulas de titanio gastadas con el trauma tisular y el sangrado potencial,
- La aparición de seromas se ha visto con mayor frecuencia con la utilización del ultrasonido. Son más frecuentes cuando se extraen grandes cantidades de grasa o cuando el procedimiento se combina con una cirugía abierta. Puede reducirse su frecuencia limitando el tiempo de exposición al ultrasonido y colocando drenaje en el postoperatorio,
b. INFECCIONES
- Afortunadamente la infección no es una complicación común en la liposucción y puede prevenirse con un adecuado lavado y esterilización de los equipos así como el empleo de una adecuada asepsia y antisepsia durante el procedimiento mismo. El germen mas frecuentemente involucrado es el Estafilococo áureas. Comúnmente se utilizan antibióticos profilácticos tales como las cefalosporinas de primera generación,.
c. COMPLICACIONES SEVERAS LOCALES
- La necrosis de piel resultado, de una lesión vascular o térmica puede evitarse por completo si la técnica es realizada apropiadamente y respetando la anatomía. La lesión térmica del espacio subcutáneo es un riesgo exclusivo dela liposucción asistida por ultrasonido que puede prevenirse teniendo en cuenta sus dos reglas cardinales: aplicar ultrasonido únicamente en el tejido infiltrado y mantener siempre la cánula en movimiento,
- Debido al pequeño diámetro y longitud de las cánulas y a la naturaleza ciega del procedimiento existe el riesgo de dirigir la cánula dentro de planos tisulares indeseados, resultando en la perforación de una viscera. Se consideran pacientes de alto riesgo para perforación intestinal aquellos con hernias de la pared abdominal; antecedente de cirugía abdominal incluyendo la laparoscopia, debido al neumoperitoneo (introduccion de aire en el abdomen para realizar la cirugia), por lo que debe enfatizarse en el examen físico la búsqueda de cicatrices abdominales y cualquier herniacion que alerte al cirujano sobre un riesgo de perforación. Incluso se ha recurrido a la tomografía y ecografia en pacientes en quienes el examen físico resulta dudoso como es el caso del paciente obeso,
d. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
- El embolismo pulmonar es una enfermedad común y una causa frecuente de muerte. La incidencia de trombosis venosa profunda es de aproximadamente 0.1 a 0.8% en pacientes sin profilaxis. Aunque existe poca información en cuanto a esta complicación en pacientes de cirugía estética, el riesgo parece ser bajo, Es un hecho que el embolismo pulmonar no tratado debe considerarse como un estado de enfermedad con mortalidad relativamente alta si no se diagnostica adecuadamente.
Las manifestaciones clínicas son variables e inespecíficas y puede o no haber signos o síntomas aún cuando exista una trombosis profunda extensa. Los síntomas pueden ser dolor o sensación de tirantez en la pierna, con o sin inflamación, dolor a la dorsiflexión pasiva del talón, signo de Homan (de valor medico) y cuando se presenta el embolismo pulmonar puede haber dolor pleurítico, disnea, hemoptisis, taquicardia, taquipnea, alteración del estado mental o presentarse una descompensación respiratoria repentina en el periodo postoperatorio.
En los antecedentes familiares es importante la historia de eventos trombóticos o estados de hipercoagulabilidad Estos factores son modificados adicionalmente por el cuidado general del paciente, duración y tipo de anestesia, inmovilización perioperatoria, grado de deshidratación y presencia de sepsis. Por esto el riesgo individual está determinado por el tipo de cirugía y la acumulación de factores predisponentes.
El diagnóstico será, pues, el resultado de la suma de factores de riesgo, signos y síntomas, EKG, Rx de tórax, test de ventilación/perfusión, sin embargo, el examen más preciso para confirmar el diagnóstico es la arteriografía pulmonar.
e. TROMBOEMBOLISMO GRASO
El trombolismo graso es otra compilación en liposucción. Las estadísticas disponibles se asocian a fracturas de huesos largos como el femur, pero no hay descritas las asociadas a la liposucción. Sin embargo ESTE PARECE SER EL CASO ASOCIADO CON LA MUERTE RECIENTE QUE NOS OCUPA segun los primeros reportes medicos.
Por asimilación se ha sugerido la misma fisiopatología que se presenta en un politraumatismo con fractura de huesos largos, aunque en la liposucción no es claro sise trata del mismo mecanismo. Se piensa que es debido a grasa neutral del área afectada que se emboliza (corre) hacia la circulación pulmonar donde es hidrolizada (destruida) por la lipasa presente en los neumocitos en ácidos grasos libres que son químicamente nocivos para el parénquima pulmonar llevando a sindrome de dificultad respiratoria aguda. Es decir, los metabolitos de su destruccion la tornan toxica.
Los síntomas se presentaran durante las primeras 24 horas en un 60% de los casos, en las 48 horas en un 85% y raramente después de las 72 horas, y se caracterizan por taquicardia, taquipnea (respiracion agitada), fiebre, hipoxemia (falta de oxigenacion de los tejidos), desorientación mental, letargia e irritabilidad. Las hemorragias petequiales (puntitos) son una manifestación clásica y ocurren en un 50% de los pacientes, presentan además un rash cutáneo (ronchas) en pliegues axilares, flancos, mucosa bucal, conjuntivas e infartos retinales. Las manifestaciones oculares son características pero transitorias, como edema en la mácula, manchas blanquecinas o hemorragias retinales. Los estudios de laboratorio muestran aumento de la lipasa sérica, anemia, trombocitopenia e hipocalcemia así como hipocolesterolemia y aumento de los ácidos grasos libres. Se pueden encontrar glóbulos grasos en orina y esputo. La radiografía de tórax muestra la imagen de nieve, característica del edema pulmonar. Estos hallazgos generalmente se presentan en las primeras 24 a 72 horas.
Según la recomendación de la Sociedad Americana de Cirugía Plástica y Reconstructiva con su equipo sobre valoración sobre liposucción, una vez se sospecha el diagnóstico de embolismo graso se deben iniciar altas dosis de corticoesteroides. La dosis recomendada de metilprednisolona es de 15 a 30 mg/kg en infusión de 20 min. continuando cada 6 horas hasta un total de 48 horas. Esto se asocia a todas las medidas de oxígeno, intubación, PEEP y ventilación mecánica según cada caso.
No obstante estos reportes aún quedan muchos aspectos en cuanto a la fisiopatología y el diagnóstico del embolismo graso en pacientes de liposucción. Es posible, dada la naturaleza del procedimiento, se encuentren glóbulos libres de grasa en sangre o en orina sin que se presente el síndrome.
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