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(clase del viernes 7 de octubre de 2011 para los Residentes de Medicina Familiar del Instituto de Prevision Social)

1. ALGUNOS ASPECTOS A CONSIDERAR DENTRO DEL ICTUS CEREBRAL ISQUEMICO

El ictus cerebral isquemico es la tercera causa de muerte no traumatica en paises desarrollados, solamente superada por las enfermedades cardiovasculares y el cancer. Es la resultante de un proceso vascular que afecta al encefalo o a sus vasos sanguineos.

Alrededor de 1/3 de los pacientes que sufren un ictus quedan incapacitados para desenvolverse independientemente en su vida y un 75% del total quedan imposibilitados de retomar su vida laborar normal. Es la principal causa no traumatica de incapacidad laboral. Consume un alto costo en recursos tanto para tratamiento de las fases agudas como los procesos de rehabilitacion de los pacientes y sus convalescencias.

Son sus diagnosticos diferenciales: 

2. CLASIFICACION DEL ICTUS

- Enfermedad cerebrovascular asintomatica
- Enfermedad cerebrovascular focal
     - Accidente Isquemico Transitorio (AIT)
     - Ictus (ACV)
          - Infarto cerebral
          - Hemorragia intraparenquimatosa
          - Hemorragia subaracnoidea
- Encefalopatia hipertensiva
- Demnencia vascular

Existe una segunda clasificacion que a mi personalmente me encanta y que correspondel al perfil evolutivo del mismo:

- AIT
- Ictus en mejoria
- Ictus deteriorante:
     - Primario: ictus progresivo
     - Secundario a otras causas: edema cerebral, infarto hemorragico
     - Secundario a causas sistemicas: alteraciones metabolicas, fiebre, infeccion, complicaciones cardiacas
- Ictus establecido

3. ACCIDENTE ISQUEMICO TRANSITORIO (AIT)

Es cuando el flujo de sangre a una parte del cerebro se detiene por un breve período de tiempo. Una persona tendrá síntomas similares a un accidente cerebrovascular hasta por 1 a 2 horas.


Un accidente isquémico transitorio (AIT) a menudo se siente que es un signo de advertencia de que se puede presentar un accidente cerebrovascular verdadero en el futuro si no se hace algo para prevenirlo.

Un accidente isquémico transitorio es diferente del accidente cerebrovascular. Después de un AIT, el bloqueo se rompe rápidamente y se disuelve. A diferencia de un accidente cerebrovascular, un AIT no provoca la muerte del tejido cerebral.

La pérdida del flujo de sangre a un área del cerebro puede ser causada por:

• Un coágulo de sangre en una arteria del cerebro.
• Un coágulo de sangre que viaja hacia el cerebro desde otro sitio del cuerpo (por ejemplo, desde el corazón).
• Una lesión a los vasos sanguíneos.
• Estrechamiento de un vaso sanguíneo en el cerebro o que lleva al cerebro.

La hipertensión arterial es el riesgo número uno para los AIT y los accidentes cerebrovasculares. Los otros factores mayores de riesgo son:

• Fibrilacion auricular
• Diabetes.
• Antecedentes familiares de accidente cerebrovascular.
• Colesterol alto
• Mayor edad, especialmente después de los 55.
• Raza (los afroamericanos son más propensos a morir de un accidente cerebrovascular).

Las personas que tienen cardiopatía o mala circulación en las piernas causadas por arterias estrechas también son más propensas a tener AIT y accidente cerebrovascular.

Los síntomas se inician repentinamente, duran poco tiempo (desde unos pocos minutos hasta 1 a 2 horas) y desaparecen por completo, pero pueden ocurrir de nuevo posteriormente.

Los síntomas de un accidente isquémico transitorio son iguales a los síntomas de un accidente cerebrovascular y comprenden la aparición súbita de:

• Sensación anormal de movimiento (vertigo) o mareo.
• Cambios en la lucidez mental (somnolencia, menor respuesta, inconsciencia, coma).
• Cambios en la sensibilidad, que comprometen el tacto, el dolor, la temperatura, la presión, la audición y el gusto.
• Confusion o pérdida de memoria.
• Dificultad para deglutir.
• Dificultad para escribir o leer.
• Incapacidad para reconocer objetos o personas.
• Falta de control de esfínteres.
• Falta de coordinacion y equilibrio, tropiezos o problemas para caminar.
• Debilidad muscular de la cara, el brazo o la pierna (por lo regular sólo en un lado del cuerpo).
• Entumecimiento u hormigueo en un lado del cuerpo.
• Cambios emocionales, en el estado anímico y la personalidad.
• Problemas con la vista (vision doble, pérdida de toda o parte de la visión).
• Problemas para hablar o entender a otros que estén hablando.

Casi siempre, los signos y síntomas de un AIT habrán desaparecido por completo al momento de llegar al hospital. El diagnóstico de un AIT puede hacerse sólo con base en la historia clínica.


Los AIT no causan daño duradero al cerebro. Sin embargo, son un signo de advertencia de que usted puede sufrir un accidente cerebrovascular verdadero algún día. Más del 10% de las personas que experimentan un AIT tendrán un accidente cerebrovascular dentro de un período de 3 meses. La mitad de estos accidentes cerebrovasculares suceden durante las 48 horas posteriores a un AIT. El accidente cerebrovascular puede ocurrir ese mismo día o en una fecha posterior. Algunas personas presentan únicamente un solo episodio y algunas tienen más de uno.

Las posibilidades de un accidente cerebrovascular futuro se pueden reducir con un control cuidadoso con el médico para el manejo de los factores de riesgo.

4. ICTUS

El ictus es una enfermedad cerebrovascular que afecta a los vasos sanguíneos que suministran sangre al cerebro. También se la conoce como Accidente Cerebro Vascular (ACV), embolia o trombosis. Los dos últimos términos, no obstante, se refieren más a bien a distintas causas del ictus. Ocurre cuando un vaso sanguíneo que lleva sangre al cerebro se rompe o es taponado por un coágulo u otra partícula. Debido a esta ruptura o bloqueo, parte del cerebro no consigue el flujo de sangre que necesita. La consecuencia es que las células nerviosas del área del cerebro afectada no reciben oxígeno, por lo que no pueden funcionar y mueren transcurridos unos minutos.

Es importante clasificar al Ictus desde el punto de vista etiopatogenico en:

- Infarto aterotrombotico
- Infarto cardioembolico
- Infarto lacunar
- Infarto de causa inhabitual
- Infarto de causa indeterminada

Existen cardiopatias emboligenas. Estas son:

En general, los ictus son de inicio súbito y de rápido desarrollo, y causan una lesión cerebral en minutos (ictus establecido). Con menos frecuencia, un ictus puede ir empeorando a lo largo de horas, incluso durante uno o dos días, a medida que se va necrosando un área cada vez mayor de tejido cerebral (ictus en evolución). Por lo general, esta progresión suele interrumpirse, aunque no siempre, dando paso a períodos de estabilidad en que el área de tejido necrosado deja de crecer de forma transitoria o en los que se observa cierta mejoría.
En función del área del cerebro afectada pueden producirse muchos síntomas diferentes. Adormecimiento o debilidad repentina en la cara, el brazo o una pierna, especialmente en uno de los lados del cuerpo.

• Confusión repentina, dificultad para hablar o para entender.
• Repentina dificultad para andar, mareo, pérdida de equilibrio o coordinación
• Problemas repentinos para ver en uno o los dos ojos
• Dolor de cabeza repentino sin que se conozca la causa Cuando el ictus afecta a la región izquierda del cerebro, la parte afectada será la derecha del cuerpo (y la izquierda de la cara) y se podrán dar alguno o todos los síntomas siguientes:
• Parálisis del lado derecho del cuerpo
• Problemas del habla o del lenguaje
• Estilo de comportamiento cauto, enlentecido.
• Pérdida de memoria Si por el contrario, la parte afectada es la región derecha del cerebro, será la parte izquierda del cuerpo la que tendrá problemas:
• Parálisis del lado izquierdo del cuerpo
• Problemas en la visión
• Comportamiento inquisitivo, acelerado.
• Pérdida de memoria 

Habitualmente, el médico puede diagnosticar un ictus por medio de la historia de los hechos y de la exploración física. Esta última contribuye a que el médico pueda determinar dónde se localiza la lesión cerebral. También se suelen realizar pruebas de imagen como una tomografía computadorizada (TAC) o una resonancia magnética (RMN) para confirmar el diagnóstico, aunque dichas pruebas sólo detectan el ictus cuando han transcurrido unos días del mismo. Una TAC o una RMN son también eficaces para determinar si un ictus ha sido causado por una hemorragia o por un tumor cerebral. El médico puede realizar una angiografía en el caso poco probable de que se plantee la posibilidad de una intervención quirúrgica.
El médico trata de establecer la causa exacta del ictus, puesto que es especialmente importante determinar si éste se ha producido por un coágulo (embolia) que se alojó en el cerebro o por la obstrucción de un vaso sanguíneo debido a una aterosclerosis (aterotrombosis).

En efecto, si la causa es un coágulo o una embolia es muy probable que ocurra otro ictus, a menos que se corrija el problema subyacente. Por ejemplo, si se están formando coágulos en el corazón debido a una frecuencia cardíaca irregular, ésta debe tratarse a fin de prevenir la formación de nuevos coágulos que pudieran causar otro ictus. En esta situación, el médico suele realizar un electrocardiograma (para detectar una arritmia) y también puede recomendar otras pruebas de estudio del corazón. Éstas pueden ser: una monitorización Holter, que consiste en la realización de un electrocardiograma continuo durante 24 horas, y una ecocardiografía, que valora las cavidades y las válvulas del corazón.

Aunque las demás pruebas de laboratorio son de poca utilidad, se hacen igualmente para confirmar que el ictus no fue causado por una carencia de glóbulos rojos (anemia), un exceso de glóbulos rojos (policitemia), un cáncer de los glóbulos blancos (leucemia) o una infección. En alguna ocasión se necesita una punción lumbar después de un ictus. De hecho, esta prueba se lleva a cabo solamente si el médico está seguro de que el cerebro no está sujeto a demasiada presión y ello generalmente requiere una TC o una RM. La punción lumbar es necesaria para comprobar si existe una infección cerebral, para medir la presión del líquido cefalorraquídeo o para determinar si la causa del ictus ha sido una hemorragia.

5.INFARTOS LACUNARES

La enfermedad de pequeños vasos tiene como consecuencia el desarrollo de los infartos lacunares. Estos se desarrollan principalmente como consecuencia de una lesión crónicas de las arteriolas intracraneales secundaria a hipertensión arterial, o como consecuencia de enfermedad aterotrombótica de las arterias del polígono de Willis.

Clínicamente su manifestación es muy similar a lo que pasa con los infartos aterotrombóticos, tienen un curso que por lo general es intermitente ó progresivo, pero que tarda horas o incluso días en manifestarse por completo. Otro dato clínico de gran interes es que se comportan como infártos hemodinámicos, ya que la sustitución de líquidos, corrección de la presión arterial, o incluso cambios de posición del paciente mejoran el cuadro clínico del paciente.


La localización más frecuente de este tipo de infartos es en el núcleo estriado, cápsula interna, corona radiada, pruente, y cerebelo.

Un dato clínico que ayuda al diagnóstico, es que el paciente puede debutar clínicamente con alguno de los síndromes lacunares descritos por Fisher.

• Síndrome motor puro.
• Síndrome sensitivo puro.
• Síndrome sentitivo motor.
• Síndrome de hemiparesia atáxica.
• Síndrome de disartria mano torpe.

El factor de riesgo mas importante sin duda es la hipertensión arterial que se presenta en más del 70% de los pacientes, pero sin duda, se comparten los factores de riesgo vascular comúnes a la enfermedad aterotrombótica.

• Hipertensión Arterial.
• Diabetes Mellitus.
• Dislipidemia.
• Tabaquismo.
• Obesidad.
• Edad Avanzada.
• Síndrome Metabólico.

El criterio diagnóstico mas importante es que el paciente no presenta pérdida del estado de alerta ni crisis convulsivas como manifestación clínica del evento, debido a que estas lesiones o infartos se localizan en áreas subcorticales y profundas del cerebro y cerebelo, y no en la corteza cerebral. Tampoco dan manifestación clínica de afección cortical (funciones mentales). Por imagen se definen como infartos subcorticales o de núcleos profundos que miden menos de 15 mm de diámetro.

6. ALGORITMO TERAPEUTICO EN EL ICTUS

Este esquema terapeutico es sumamente practico:

Abreviaturas utilizadas en este post:

- ACV: accidente cerebrovascular, ictus
- AIT: accidente isquemico transitorio
- TAC: Tomografia Axial Computarizada
- RMN: Resonandia Magnetica Nuclear