1. GENERALIDADES
Se define como "tumor" a toda neoformación que origina efecto masa, y por "benigno" cuando presenta exclusivamente crecimiento local sin infiltración de tejidos vecinos ni capacidad de enviar metástasis ganglionares y/o a distancia.
Hoy en día definir exactamente los tumores benignos de la mama presenta ciertas dificultades debido a que los diferentes autores realizan clasificaciones diferentes, más o menos amplias, y también por que actualmente se está planteando que el fibroadenoma, tumor benigno más frecuente, tendría que considerarse como una mastopatía.
Algunos de los procesos aquí descritos no son auténticas neoplasias benignas, si no más bien fenómenos hamartomatosos o malformativos, pero con una presentación y evolución clínica de tipo tumoral benigno.
Clasificación
- Fibroadenoma.
- Adenoma de mama o de pezón.
- Tumor Phyllodes benigno o fibroadenoma intracanalicular celular.
- Hamartoma o fibroadenolipoma.
- Tumores mesenquimales puros:
- lipoma
- histiocitoma
- angioma
- leiomioma
- tumor de células granulares
- fibromatosis.
- Tumores de los anejos cutáneos.
- Ectasia ductal.
- Quiste simple y Galactocele.
- Falsos tumores.
2. FIBROADENOMA MAMARIO
El FIBROADENOMA s el tumor benigno más frecuente de la mama, si bien se discute hoy su clasificación como verdadero tumor benigno o como una mastopatía o como una "alteración del normal desarrollo e involución", ya que su histogénesis es una proliferación de los condutos terminales normales relacionada con los estrógenos circulantes.
Etiológicamente, se trata de una lesión estrógeno-dependiente, los cuales originan una proliferación de los conductos terminales, por lo que sufre cambios en relación al embarazo y/o a la ingesta de anovulatorios, habiendose demostrado la secreción intratumoral de leche.
Presenta receptores celulares para los estrógenos y sobre todo para la progesterona, que sufren variaciones en relación al ciclo menstrual.
La incidencia es de un 7-12% de las consultas por alteraciones mamarias, siendo el tercer tumor más frecuente después del cáncer y del quiste.
Ocurre principalmente en la mujer joven, entre los 15 y 30 años, aunque puede observarse a cualquier edad, pero la máxima incidencia se sitúa en la tercera década.
La edad es un importante criterio de diagnóstico diferencial, posiblemente el principal, entre éste y el quiste, ya que éste último es de aparición más tardía.
La clínica de la tumoración indica su crecimiento expansivo aunque carente de cápsula, presenta bordes nítidos y móvil en el espesor del tejido mamario.
El tamaño habitual oscila entre 1 y 3 cm. aunque puede alcanzar los 5-7 cm. denominandose fibroadenoma gigante. El crecimiento es lento, presentando un tiempo de duplicación de 2-6 meses, y se suele detener en los 2-3 cm, se acepta que a partir de los 25-30 años ya no crece e inicia fenómenos de involución.
La evolución es variable pudiendo crecer, estacionarse o incluso regresar, ello en función de la edad de la mujer. Durante el inicio de la adolescencia, durante el embarazo y durante la ingesta de anticonceptivos, periodos en los que existe un incremento en la secreción de estrógenos, los fibroadenomas crecen con rapidez. Por el contrario, con el inicio de la menopáusia pueden reducir su tamaño e incluso desaparecer.
Una variedad importante a destacar es el fibroadenoma juvenil que se presenta en chicas por lo general menores de 20 años, tiene un crecimiento rápido pudiendo alcanzar los 10-20 cm. Presenta gran riqueza y actividad celular, planteando diagnóstico diferencial con el t. phyillodes de extraña presentación en la juventud.
En un 10-20% de las ocasiones se presentan varios fibroadenomas, tanto en una como en las dos mamas (fibroadenoma múltiple), pero en el resto de los casos la tumoración es única.
Entre las complicaciones se encuentran el infarto, ocurre en fases de crecimiento rápido (embarazo y lactancia), ocasionando áreas de hemorragia y necrosis manifiestandose con dolor y endurecimiento.
La secreción de leche dentro del fibroadenoma ocurre bajo la ingesta de anovulatorios y origina un crecimiento rápido y aparición de cavidades dentro del tumor.
El diagnóstico se sospecha al palpar una tumoración o nódulo móvil y de consistencia firme, con contornos bien limitados.
La mamografía demuestra un nódulo bien circunscrito con bordes netos, radiopaco y de baja densidad. En ocasiones se calcifica.
La ecografía demuestra un nódulo bien limitado con ecos en su interior y sin banda de refuerzo posterior, sobre el cual se puede realizar una punción ecogiada para estudio citológico.
La relación del fibroadenoma con el cáncer es mínima, no pudiendo considerarse a éste como un factor de riesgo de cáncer una vez extirpado.
El diagnóstico diferencial se realizará con los quistes siendo la edad y los métodos complementarios los que darán el diagnóstico.
El tratamiento quirúrgico es el único válido.
La actitud de vigilancia mediante exploración y ecografía es también correcta, indicando la realización de mamografía si la mujer supera los 30 años.
Únicamente por petición de la paciente, por el tamaño tumoral que ocasiona deformidad mamaria o por crecimiento rápido, se procedera a la exéresis uirurgica.
En mujeres jóvenes se puede indicar un periodo de espera ya que se han comunicado hasta un 30% de remisiones completas y también la aparición de más fibroadenomas.
Al tratarse de una tumoración benigna, la exéresis quirúrgica debe realizarse con procedimientos totalmente estéticos para no originar cicatrices antiestéticas o retráctiles.
Por todo ello el tratamiento del fibroadenoma es quirúrgico con valoración previa de la paciente y técnica adecuada.
En pacientes jóvenes con tumoraciones no palpables que no presentan dudas diagnósticas y que no preocupan a la paciente la actitud es expectante.
Si la paciente es de mayor edad y aunque la tumoración no sea palpable debe asegurarse la ausencia de malignidad. Si existen exploraciones previas o no hay variación o bien aparece una calcificación progresiva no habrá que actuar.
En nódulos de aparición reciente en mujeres de edad y con factores de riesgo de cáncer de mama, es preciso la realización al menos de una citología cuando no su extirpación.
Si la citología confirma la sospecha de fibroadenoma o este es palpable y se confirma su caracter benigno, a pesar de ser una mujer de edad o con factores de riesgo, no es necesaria la exéresis ya que el potencial de malignización es escaso.
3. OTROS TUMORES
El ADENOMA es un tumor histológicamente con personalidad propia ya que le falta el componente fibroso, es un tumor benigno de componente exclusívamente epitelial. Clínicamente no presenta diferencias con el fibroadenoma siendo un criterio exclusivamente anatomopatológico, y es muy poco frecuente. Se caracteriza por ser un tumor muy bien circunscrito y por tener como elemento principal el componente epitelial. Se pueden encontrar otras formas de adenomas como son los adenomas del pezón (adenoma papilar o adenomatosis erosiva delpezón) y el adenoma pleomorfo o tumor mixto. Es un proceso de evolución muy lenta y por fases. Una primera etapa o fase tumoral, precisa diagnóstico diferencial con el papiloma solitario del pezón, una segunda etapa o adenomatosis erosiva del pezón no debe ser confundida con la enfermedad de Paget y una tercera etapa o fase exuberante o papilomatosis erosiva del pezón que origina retracción, engrosamiento y ulceraciones alternando con zonas costrosas y papilares en el pezón, cuyo tratamiento es quirúrgico.
El PAPILOMA INTRADUCTAL es una masa ocupante de los conductos de gran calibre con localización subareolar, de gran tamaño cuando es único o de pequeño cuando son varios. Suele presentarse en mujeres perimenopáusicas y origina secreción hemorrágica espontánea por el pezón, generalmente unilateral.
El THUMOR PHYLLODES o FIBROADENOMA INTRACANALICULAR es catalogado como una variante del fibroadenoma con características clínicas de crecimiento rápido y gran tamaño, debe ser diferenciado de los sarcomas que son altamente malignos. Etiológicamente se acepta su origen primitivo que representaría el 2-3% de los fibroadenomas o puede venir de la transformación de un fibroadenoma que presentó en su inicio zonas mixoides. Representa el 0.5%-2% de los tumores de la mama y clínicamente se presenta antes de los 25 años siendo confundido con un fibroadenoma juvenil o, más frecuentemente, después de los 40 años. Sea benigno o maligno casi nunca es multifocal. El tratamiento es la resección, nunca la enucleación, con un margen de 1-2 cm. para evitar las recidivas (tumorectomía ampliada), con control histológico intraoperatorio de los bordes quirúrgicos, que en el caso de que apareciesen y si el resto de la glándula lo permiten también serían extirpadas. Si el tejido mamario restante es escaso puede ser necesaria para su extirpación la realización de una mastectomía subcutánea con la colocación de prótesis.
El HAMARTOMA o FIBROADENOLIPOMA es toda aquella lesión nodular bien definida y encapsulada que clínicamente se asemeja a un fibroadenoma. Es un tumor benigno poco frecuente que aparece generalmente en mujeres de 40-55 años. La exploración clínica demuestra una tumoración de difícil palpación por presentar una consistencia similar a la del tejido mamario. Es la mamografía quien induce la sospecha diagnóstica al mostrar un patrón nodular circunscrito, redondeado o lobulado, con el interior de aspecto heterogéneo, densidad mixta y con zonas radiotransparentes y radiopacas. La ecografía identifica esta lesión mamario normal. como una masa sólida bien circunscrita, hipoecoica y con sombra acústica posterior, cuya punción permite el estudio citológico que identifica los componentes del tejido mamario normal. El tratamiento es la exéresis quirúrgica, pero ésta no siempre es necesaria, pero sí obligada en el caso de duda diagnóstica por medios complementarios.
El LIPOMA es un tumor cuya localización mamaria no cambia su morfología apareciendo como un nódulo bien definido compuesto exclusivamente por células adiposas y limitado por una cápsula, cuyo tamaño oscila entre 2 y 10 cm. Su máxima incidencia se sitúa en los 40-50 años y puede calcificarse como los fibroadenomas. La exploración física demuestra un nódulo solitario, bien limitado, de consistencia blanda, móvil y no adherido a ninguna estructura. Mamográficamente presenta un patrón nodular radiolucente con cápsula radiopaca en el contorno, siendo la densidad grasa el signo que mejor determina su naturaleza. siendo la densidad grasa el signo que mejor determina su naturaleza. En ocasiones la cápsula aparece calcificada, facilitando su diagnóstico.
Los QUISTES MAMARIOS son tumoraciones mamarias de contenido líquido cuyo mecanismo de formación, historia natural y patogénesis son desconocidas.Su relación con el cáncer es desconocida pero se sospecha muy escasa, por lo que su asociación probablemente se trate de pura coincidencia.Es una afectación propia de mujeres en la pre-perimenopausia (40-50 años), aunque pueden aparecer en cualquier edad, raro antes de los 20 años y excepcional en la menopausia.Clínicamente se presentan como tumoraciones bien delimitadas que se diagnostican mediante ecografía al presentarse como imágenes bien circunscritas y anecoicas.Su tratamiento consiste en la punción evacuación del líquido, seguida de la insuflación de aire para realizar una mamografía o cistografía, así como el estudio citológico del líquido aspirado.
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