1. GENERALIDADES. DECALOGO DE LA MIGRAÑA.
La migraña es una
enfermedad crónica cuyo curso suele ser fluctuante. Un
migrañoso puede tener periodos con muchas crisis y es
entonces cuando cobra una mayor importancia el
tratamiento preventivo o profiláctico de la migraña.
Como normas generales proponemos este decálogo:
1. Deben de considerarse medidas farmacológicas y no
farmacológicas;
2. El tratamiento preventivo debe ser
una propuesta que el médico hace a su paciente y que éste
tiene que aceptar (algunos pacientes con muchas crisis
que disponen de un eficaz tratamiento sintomático
prefieren no tomar medicación profiláctica a diario);
3. Hay que explicar a los pacientes las diferencias entre
tratamiento sintomático y preventivo, y que éste último
no es curativo sino paliativo;
4. Cuando se empiece una
terapia preventiva hay que instruir al paciente para que
anote datos sobre sus crisis en un diario de migraña (es
la mejor forma de evaluar la eficacia en los pacientes
ambulatorios);
5. Hay que tener muy en cuenta el perfil
de efectos secundarios de los fármacos preventivos (v.g.
broncoespasmo o impotencia por betabloqueantes o
disminución de la libido por inhibidores selectivos de
la recaptación de serotonina);
6. Hay que considerar la
comorbilidad del paciente y elegir la medicación
preventiva de un modo inteligente (v.g. un betabloqueante
en una migrañosa hipertensa);
7. Incluso en los
pacientes más crónicos, no conviene mantener un mismo
tratamiento más de seis meses (pueden hacerse unas
vacaciones de medicación o un cambio de fármaco);
8. No hay que olvidar una valoración del sueño del
paciente (el tratamiento profiláctico antimigrañoso de
ciertos pacientes puede comenzar por el tratamiento de su
insomnio);
9. Es de capital importancia valorar los
factores psicopatológicos del paciente (el tratamiento
profiláctico antimigrañoso de ciertos pacientes puede
comenzar por el tratamiento de su depresión o su
ansiedad);
10. El médico debe saber cuándo un paciente
es refractario al tratamiento profiláctico e intuir cuándo
un paciente no va a mejorar más, para no prolongar
terapias o asociar fármacos innecesariamente.
2. MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS
Si existiese un claro
factor desencadenante de las crisis de migraña habrá
que evitarlo. Los más habituales son los cambios en el
ritmo de sueño debidos al trabajo a turnos y la reducción
o aumento de las horas de sueño típicas de los fines de
semana. La simple higiene del sueño puede reducir de
forma significativa el número de crisis y hacer que el
tratamiento farmacológico sea innecesario. Incluimos
bajo este epígrafe la retirada de analgésicos, ergóticos
o anticonceptivos orales, cuando su uso o abuso se
relacione con un aumento de las crisis de migraña. Ningún
tipo de medicina alternativa (v.g. técnicas de relajación,
acupuntura) ha demostrado su utilidad en la profilaxis
antimigrañosa, así que no podemos recomendar
tratamientos no farmacológicos de esta índole. Sólo se
recomendará retirar algún alimento de la dieta (ciertos
alimentos y salsas ricos en tiramina o glutamato, por
ejemplo) a los pacientes con un claro desencadenante dietético
de sus crisis. No existe ninguna dieta antimigrañosa genérica
y no se puede recomendar a un migrañoso sin
desencadenantes dietéticos que siga infundadas dietas
restrictivas.
3. PREVENCION FARMACOLOGICA
El principal factor que se
valora para decidir un tratamiento profiláctico es el número
de crisis. Por regla general, se recomienda tratamiento
preventivo en caso de tres o más crisis al mes aunque
puede haber excepciones. Algunos pacientes preferirán no
tomar medicación diaria si disponen de un eficaz
tratamiento sintomático, mientras que otros, con sólo
una o dos crisis al mes, necesitarán profilaxis debido a
la especial intensidad de sus crisis o a la ineficacia o
intolerancia de los fármacos sintomáticos. En caso de
migraña exclusivamente menstrual el tratamiento profiláctico
sólo se administrará de forma perimenstrual, por
ejemplo un AINE o un betabloqueante desde unos días
antes hasta unos días después del periodo menstrual.
No conviene asociar
antimigrañosos profilácticos de forma precoz y es
preferible ir cambiando de familia farmacológica cuando
se decida que cierto fármaco no es eficaz tras dos o
tres meses de terapia. Generalmente, cuando un paciente
no tiene mejoría con una dosis antimigrañosa estándar
(v.g. 80 mg de nadolol) no la tendrá por mucho que
aumentemos la dosis. El momento del día en que se
administra el fármaco es importante. Así, pautaremos
flunarizina -que puede producir somnolencia- por la noche
y betabloqueantes -que pueden producir insomnio y
pesadillas- de vida media larga como atenolol y sobre
todo nadolol por la mañana. Aunque pretéritamente se ha
recomendado una dosis diaria de flunarizina de 10 mg y así
se sigue indicando en la ficha técnica del producto, es
igual de eficaz la dosis de 5 mg (y aun de 2,5 mg) con
muchos menos efectos secundarios.
Es imprescindible avisar
al paciente que el fármaco que le estamos recetando
tiene otras indicaciones (que seguramente leerá en el
prospecto) distintas a la migraña (hipertensión,
temblor, epilepsia o depresión). Por ejemplo, en caso de
usar un antidepresivo como antimigrañoso (el más típico
es amitriptilina) tenemos que dejar bien claro que no lo
hacemos porque creamos que el paciente está deprimido,
pues, de lo contrario, pensará que le estamos
diagnosticando de depresión de forma taimada, desconfiará
de nosotros y, posiblemente, decida no tomar la medicación.
Así mismo, si existe comorbilidad (v.g. migraña y
depresión) avisaremos al paciente que con el mismo fármaco
antidepresivo -en caso de estar indicado- le trataremos
sus dos enfermedades. En caso de comorbilidad el médico
debe actuar de forma inteligente, procurando tratar dos
enfermedades con un mismo fármaco.
El fármaco de elección
dependerá de las experiencias del paciente (es poco
aconsejable usar un fármaco que en su día no fue eficaz)
y del médico (es preferible usar fármacos con los que
se tenga destreza) así como de la comorbilidad del
paciente (migraña y epilepsia: ácido valproico; migraña
e hipertensión arterial: betabloqueantes y ciertos
calcioantagonistas; migraña y temblor esencial:
betabloqueantes; migraña e hipertiroidismo:
betabloqueantes; migraña y depresión: amitriptilina y
otros antidepresivos; migraña y cefalea tensional:
amitriptilina y otros antidepresivos; migraña menstrual
y dismenorrea: naproxeno). Los antecedentes patológicos
del paciente pueden contraindicar de forma absoluta o
relativa el uso de ciertos fármacos, como los
betabloqueantes (asma bronquial, diabetes, disfunción eréctil,
insuficiencia cardiaca, bloqueo auriculoventricular,
vagotonía, depresión), flunarizina (sobrepeso,
obesidad, depresión, parkinsonismo), valproato (hepatotoxicidad),
antidepresivos tricíclicos (xerostomía, glaucoma,
prostatismo), inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina (disminución de la libido) o AINE (ulcus
gastroduodenal).
Es recomendable que el médico
se familiarice con sólo uno o dos fármaco de cada
familia con potencial profiláctico antimigrañoso. Por
ejemplo, el médico adquirirá mucha más experiencia con
los betabloqueantes si únicamente usa nadolol o atenolol
que si usa cuatro o cinco de estos fármacos. El
cumplimiento terapéutico será mayor para aquellos fármacos
que se administren cada 24 que para los que precisen de
tres tomas diarias. Por tanto, se recomienda utilizar
nadolol o atenolol que tienen mayor vida media que
propranolol, o valproato sódico retard en dosis única
nocturna en vez de las tres dosis diarias de valproato
estándar. Por otro lado, e independientemente de los
factores farmacocinéticos, flunarizina y amitriptilina
son eficaces cuando se administran en dosis única
nocturna.
La mayoría de los
pacientes que responden a un determinado fármaco lo
hacen a una dosis bastante parecida. Cuarenta miligramos
de nadolol, 25 mg de amitriptilina o 5 mg de flunarizina
suelen ser suficientes en muchos respondedores. No hay
que ser cicatero con la dosis de comienzo, y, en este
sentido, empezar un tratamiento profiláctico antimigrañoso
con 10 mg de propranolol dos veces al día puede hacernos
perder un par de meses de tiempo hasta lograr la dosis
eficaz. Al revés sucede con amitriptilina, que puede ser
eficaz con sólo 25 mg en toma única nocturna y que, con
frecuencia, se receta a dosis bastante mayor que
generalmente es mal tolerada.
La migraña es una
enfermedad de curso fluctuante y muchos pacientes sólo
necesitarán profilaxis durante determinados periodos. El
tratamiento profiláctico no se debe mantener de forma crónica
sin hacer descansos o cambios de fármacos para evitar la
taquifilaxia y reducir la probabilidad de efectos
secundarios. No se aconsejan periodos mayores a los 6
meses para los betabloqueantes y de 3 meses para
flunarizina. En caso de tratamiento de dos enfermedades
con un solo fármaco en los pacientes comórbidos el
factor que decidirá el mantenimiento crónico o la
retirada, suspensión temporal o cambio de tratamiento
será la enfermedad principal (v.g. epilepsia o
hipertensión arterial).
4. FARMACOS PREVENTIVOS DE LA MIGRAÑA
Existen varias familias de
fármacos con potencial profiláctico antimigrañoso.
Llama la atención la disparidad farmacológica de estos
tratamientos, reflejo indudable de las complejidades
fisiopatológicas de la migraña como síndrome. Se
distinguen los siguientes grupos principales de fármacos:
betabloqueantes, calcioantagonistas, antidepresivos,
antiepilépticos, AINE y otros.
Betabloqueantes.
Están indicados en pacientes jóvenes con hipertensión
arterial, temblor esencial, ansiedad e hipertiroidismo.
Están contraindicados en caso de asma bronquial, síndrome
de Raynaud, insuficiencia cardiaca y bloqueo
auriculoventricular. Conviene evitarlos en pacientes diabéticos
y en caso de depresión. Si es preciso se pueden usar en
niños y en embarazadas (no durante el primer trimestre).
Pueden provocar disfunción eréctil en el varón, hecho
que se debe valorar con especial cautela. Alguno de
ellos, como metoprolol, puede provocar insomnio y
pesadillas.
Calcioantagonistas.
Aunque estos fármacos se engloban dentro de la misma
categoría, estructuralmente son bien distintos y su
mecanismo de acción también. El más usado es
flunarizina, que ejerce su acción por un mecanismo de
antagonismo serotoninérgico como dotarizina, otro
derivado piperazínico. Como ya se ha dicho, la dosis
diaria eficaz de flunarizina es de 2,5-5 mg (una toma por
la noche) y no está indicada en caso de depresión u
obesidad. Dosis mayores pueden producir aumento de peso y
excesiva somnolencia diurna. El consumo crónico de
flunarizina se relaciona con parkinsonismo y temblor yatrógenos.
Las dihidropiridinas nicardipino y nimodipino así como
verapamilo, más usado en Estados Unidos, son
calcioantagonistas antimigrañosos de segunda línea.
Verapamilo está contraindicado en caso de insuficiencia
cardiaca izquierda, hipotensión arterial y bloqueo
auriculoventricular de segundo o tercer grado. Otro fármaco
de este grupo en estudio es ciclandelato, que no parece
ser más eficaz que propranolol.
Antidepresivos.
Amitriptilina es un antidepresivo tricíclico clásico
que puede presumir de ser uno de los fármacos más
usados en neurología, y no sólo en cefalea. Además de
su típica indicación en cefalea tensional y en los
diferentes tipos de cefalea crónica diaria, su utilidad
está fuera de toda duda, incluso en migraña aislada. La
indicación más típica de amitriptilina sería aquel
paciente que sufre migraña y cefalea tensional, cefalea
mixta o migraña y depresión. Conviene comenzar con
dosis de 10 mg por la noche e ir ascendiendo hasta llegar
a 25-75 mg en dosis única nocturna. En caso de depresión
asociada pueden ser necesarias dosis mayores. A su efecto
antimigrañoso y antidepresivo se une su acción
inductora del sueño. Y por si fuera poco, dado que
disminuye el porcentaje de sueño REM, es de utilidad en
caso de migraña y otras cefaleas primarias
desencadenadas durante el sueño o al despertar.
Amitriptilina está contraindicada en caso de glaucoma o
prostatismo debido a su efecto anticolinérgico. Sus
principales efectos adversos (somnolencia, aumento de
peso, xerostomía, estreñimiento) pueden ser muy leves o
inexistentes si se hace una progresiva escalada de dosis
hasta la dosis mínima eficaz y si se administra sólo al
acostarse. Imipramina tiene un perfil terapéutico
parecido a amitriptilina. Un nuevo antidepresivo que
puede ser útil en migraña y con pocos efectos
secundarios es mirtazapina, que también ayuda a
conciliar el sueño. Los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (fluvoxamina, fluoxetina,
paroxetina, sertralina, citalopram) no parecen
comportarse como antimigrañosos primarios. Su efecto, de
haberlo, estaría más en relación con su acción
coadyuvante como antidepresivos que con un efecto
antimigrañoso real.
Antiepilépticos.
El ácido valproico a dosis de 400 mg a 1000 mg diarios
reduce eficazmente la frecuencia de ataques de migraña.
Se le considera un fármaco de primera elección en la
migraña con aura -sobre todo si el aura es prolongada- y
de segunda línea en la migraña sin aura que no responde
a betabloqueantes o flunarizina. También es útil en los
pacientes que combinan ataques de migraña y de cefalea
tensional. Cuando se usa ácido valproico hay que vigilar
especialmente la función hepática y la ganancia de peso.
Los buenos resultados del ácido valproico despertaron la
investigación de otros antiepilépticos en migraña. Ya
se dispone de varios estudios con carbamacepina,
lamotrigina, gabapentina, vigabatrina y topiramato. De todos
estos, el más eficaz con diferencia es topiramato, un fármaco que está
llamado a ser un preventivo de la migraña de primera línea.
AINE. Además de su
utilidad como tratamiento sintomático no específico de
los ataques de migraña y como tratamiento de soporte en
las primeras semanas de retirada de los analgésicos o
ergóticos en caso de cefalea crónica diaria con abuso
de estos fármacos, los AINE -principalmente naproxeno y
aspirina- están indicados en la profilaxis perimenstrual
de los ataques de migraña relacionados con el periodo.
Otros. Riboflavina
(vitamina B2) es un cofactor de los complejos
I y II del ciclo de Krebs. Se supuso que riboflavina podría
ser útil en la profilaxis migrañosa según una teoría
que postula que la migraña puede tratarse de un
trastorno mitocondrial. Los pocos estudios que hasta la
fecha se han realizado nos indican que esta vitamina
puede convertirse en un eficaz antimigrañoso. La toxina
botulínica inyectada en la zona glabelar, frontal y
temporal es el último fármaco que se ha añadido a la
lista de antimigrañosos y está por demostrar un
beneficio específico independiente del simple alivio
sintomático producido al relajar la musculatura
pericraneal -con frecuencia contraída- de los pacientes
migrañosos. Por último, ciertos fármacos clásicos que
actúan en los receptores serotoninérgicos (metisergida,
pizotifeno y ciproheptadina) apenas se usan en la
actualidad, si bien es cierto que existen pacientes que
se puede beneficiar de alguno de ellos.
5. PREVENCION EN SITUACIONES ESPECIALES
Migraña menstrual.
Las crisis menstruales responden de igual forma que las
crisis no menstruales a los mismos tratamientos sintomáticos
(AINE y triptanes). Sin embargo, el tratamiento
preventivo de las crisis catameniales es más problemático
y el índice de fracasos es mayor. Las estrategias terapéuticas
más habituales se fundamentan en el uso perimenstrual de
aspirina, naproxeno u otros AINE. También se pueden usar
fármacos profilácticos antimigrañosos clásicos como
betabloqueantes o flunarizina de forma perimenstrual en
caso de migraña estrictamente menstrual. Las crisis
menstruales se relacionan etiológicamente con la caída
estrogénica que se produce al final del ciclo. En
ocasiones, puede ser necesaria la terapia hormonal con
estradiol perimenstrual a dosis baja. Alguno de los
autores ha probado con cierto éxito un ciclo corto
perimenstrual con prednisona. El efecto profiláctico
perimenstrual de algunos triptanes está en estudio.
Embarazo y puerperio.
El uso de fármacos en las migrañosas embarazadas tiene
muchas restricciones. Es preferible evitar todo tipo de fármacos
durante el primer trimestre. El tratamiento profiláctico
se reserva sólo en caso de estricta necesidad. En las
embarazadas más que en el resto de pacientes se
recomienda usar los fármacos profilácticos teniendo en
cuenta sus otras enfermedades (v.g. propranolol si es
hipertensa o amitriptilina o fluoxetina si además padece
depresión). Apenas se tiene experiencia con otros fármacos
distintos a propranolol o amitriptilina. El
betabloqueante se retirará al final del tercer trimestre
para no interferir con el parto.
Migraña infantil.
Clásicamente, en los niños se han usado dos fármacos
antiserotoninérgicos, pizotifeno y ciproheptadina. Sin
embargo, en nuestra opinión, es preferible usar fármacos
de adultos (betabloqueantes, amitriptilina e incluso ácido
valproico) con las dosis ajustadas al peso del niño.
Ataques de migraña
nocturnos. Ciertos pacientes con migraña tienden a
sufrir ataques nocturnos o al poco tiempo de despertar.
En estos casos se puede usar amitriptilina o verapamilo
en el momento de acostarse. Hay que distinguir este tipo
de ataques de la cefalea hípnica primaria de Raskin y de
otras cefaleas primarias con ataques nocturnos (cefalea
en acúmulos y hemicránea paroxística), pues estos
procesos tienen terapias más específicas.
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