DISFUNCION ERECTIL: EL SILENCIO DE LOS INOCENTES

1. QUE ES?

La disfunción eréctil, a veces llamada "impotencia," es la incapacidad repetida de lograr o mantener una erección lo suficientemente firme como para tener una relación sexual. La palabra "impotencia" también puede usarse para describir otros problemas que interfieren con la relación sexual y la reproducción, tales como la falta de deseo sexual y los problemas con la eyaculación o el orgasmo. El uso de las palabras disfunción eréctil deja en claro que esos otros problemas no están implicados.

La disfunción eréctil, o DE, puede ser una incapacidad total para lograr una erección, una capacidad inconsistente para hacerlo, o una tendencia a tener solamente erecciones breves. Estas variaciones hacen difícil definir el DE y calcular su incidencia. Los cálculos varían desde 15 a 30 millones, dependiendo de la definición usada. De acuerdo a la encuesta de Atención Médica Ambulatoria Nacional (NAMCS, siglas en inglés), por cada 1,000 hombres en los Estados Unidos, se hicieron 7.7 visitas al consultorio médico por DE en 1985. En 1999, la frecuencia casi se había triplicado a 22.3. El aumento se produjo gradualmente, presuntamente a medida que se pusieron a disposición más ampliamente los tratamientos tales como dispositivos de vacío y medicamentos inyectables y comenzó a aceptarse la discusión de la disfunción eréctil. Es posible que el avance más publicitado fuera la introducción del medicamento oral citrato de sildenafil (Viagra) en marzo de 1998. Los datos de NAMCS sobre medicamentos nuevos muestran un cálculo de 2.6 millones de menciones de Viagra en visitas al consultorio medico en 1999, y un tercio de esas menciones tuvieron lugar durante visitas para un diagnóstico no relacionado con DE.

En los hombres mayores, la DE generalmente tiene una causa física, como una enfermedad, lesión, o efectos secundarios de medicamentos. Cualquier trastorno que cause una lesión en los nervios o que deteriore el flujo de sangre al pene puede causar DE. La incidencia aumenta con la edad: alrededor del 5 por ciento de los hombres de 40 años de edad y entre el 15 y el 25 por ciento de los hombres de 65 años de edad experimentan DE. Pero no es una parte inevitable del envejecimiento.

La DE es tratable a cualquier edad, y el conocimiento de este hecho ha ido creciendo. Más hombres han buscado ayuda y regresado a la actividad sexual normal debido a tratamientos mejorados y exitosos de la DE. Tradicionalmente los urólogos, quienes se especializan en problemas de las vías urinarias, han tratado la DE; sin embargo, los urólogos sólo son responsables del 25 por ciento de las menciones de Viagra en 1999.

2. CUAL ES EL MECANISMO DE UNA ERECCION?

Las arterias (arriba) y venas (abajo) penetran en las cavidades largas y llenas que se ubican a lo largo del pene-los cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso. La erección ocurre cuando los músculos relajados permiten que los cuerpos cavernosos se llenen con sangre en exceso alimentada por las arterias, mientras que se bloquea el drenaje de sangre a través de las venas.

El pene contiene dos cámaras llamadas cuerpos
cavernosos, los cuales ocupan el largo del órgano (vea la figura 1). Un tejido esponjoso llena las cámaras. Los cuerpos cavernosos están rodeados por una membrana, llamada túnica albugínea. El tejido esponjoso contiene músculos lisos, tejidos fibrosos, espacios, venas y arterias. La uretra, que es el canal para orinar y eyacular, ocupa el largo por debajo de los cuerpos cavernosos.

La erección comienza con la estimulación mental y de los sentidos, o ambas. Los impulsos del cerebro y los nervios locales hacen que los músculos de los cuerpos cavernosos se relajen, permitiendo que fluya la sangre y llene los espacios. La sangre crea presión en los cuerpos cavernosos, haciendo que el pene se expanda. La túnica albugínea ayuda a atrapar la sangre en los cuerpos cavernosos, con ello sosteniendo la erección. Cuando los músculos del pene se contraen para parar el flujo de entrada de la sangre y abrir el flujo de salida de los canales, la erección se revierte.

3. CUALES SON LAS CAUSAS?
 
Debido a que una erección requiere una secuencia precisa de eventos, DE puede suceder cuando cualquiera de los eventos se interrumpe. La secuencia incluye impulsos de los nervios en el cerebro, la columna vertebral, y el área alrededor del pene, y respuestas de los músculos, tejidos fibrosos, venas, y arterias en y cerca de los cuerpos cavernosos.

La causa más común de DE es el daño a los nervios, arterias, músculos lisos y tejidos fibrosos, a menudo como resultado de una enfermedad. Enfermedades tales como la diabetes, enfermedades del riñón, alcoholismo crónico, esclerosis múltiple, ateroesclerosis, enfermedad vascular y enfermedad neurológica-son responsables de alrededor del 70 por ciento de los casos de DE. Entre el 35 y el 50 por ciento de los hombres con diabetes sufren de DE.

También, la cirugía (especialmente la cirugía radical de próstata debido a cáncer) puede lesionar nervios y arterias cerca del pene, causando DE. Una lesión en el pene, la columna vertebral, la próstata, la vejiga y la pelvis puede llevar a DE produciendo lesión en los nervios, músculos lisos, arterias y tejidos fibrosos de los cuerpos cavernosos.

Además, muchos medicamentos comunes-medicamentos para la presión arterial, antihistamínicos, antidepresivos, tranquilizantes, supresores del apetito, y cimetidina (un medicamento para la úlcera)-pueden causar DE como efecto secundario.

Los expertos piensan que factores psicológicos como estrés, ansiedad, culpa, depresión, baja autoestima y miedo de falla en el sexo causan 10 a 20 por ciento de los casos de DE. Los hombres con una causa física de DE a menudo experimentan el mismo tipo de reacciones psicológicas (estrés, ansiedad, culpa, depresión).

Otras causas posibles son fumar, que afecta el flujo sanguíneo en las venas y arterias, y anormalidades en las hormonas, como cantidad insuficiente de testosterona.


4. COMO SE DIAGNOSTICA?

Antecedentes del paciente

El conocer los antecedentes médicos y sexuales ayuda a definir el grado y la índole de la impotencia. Los antecedentes médicos pueden revelar enfermedades que producen la impotencia. Por una simple descripción de la actividad sexual se puede distinguir si los problemas son con la erección, con la eyaculación, con el orgasmo o con el deseo sexual.

El antecedente de uso de ciertos medicamentos de prescripción o drogas ilegales puede sugerir una causa química. Los efectos de los medicamentos son la causa de aproximadamente el 25 por ciento de los casos de impotencia. La interrupción o la sustitución de ciertos medicamentos puede a menudo aliviar el problema.

Examen físico

Un examen físico puede dar pistas sobre problemas sistémicos. Por ejemplo, si el pene no es sensible al tacto, la causa puede ser un problema en el sistema nervioso. Características de sexo secundario anormales, tales como la distribución del pelo, pueden señalar problemas hormonales, lo que significaría que el sistema endocrino está implicado. El examinador podría descubrir un problema circulatorio si observara pulsos disminuidos en la muñeca o los tobillos. Y características inusuales del pene mismo podrían sugerir el origen del problema-por ejemplo, un pene que se dobla o curva cuando está erecto podría ser el resultado de la enfermedad de Peyronie.

Pruebas de laboratorio

Diversas pruebas de laboratorio pueden ayudar a diagnosticar la DE. Las pruebas para enfermedades sistémicas incluyen recuentos de sangre, análisis de orina, perfil de lípidos y mediciones de creatinina y enzimas del hígado. La medición de la cantidad de testosterona en la sangre puede dar información acerca de problemas con el sistema endocrino y está especialmente indicada en pacientes con deseo sexual disminuido.

Otras pruebas

El monitoreo de las erecciones que ocurren durante el sueño (tumescencia peniana nocturna) puede ayudar a descartar ciertas causas psicológicas de la DE. Los hombres sanos tienen erecciones involuntarias durante el sueño. Si no hubiera erecciones nocturnas, entonces es posible que la DE tenga una causa física y no psicológica. Sin embargo, las pruebas de las erecciones nocturnas no son completamente confiables. Los científicos no han normalizado tales pruebas y no han determinado cuándo deben ser tomadas para obtener mejores resultados.

Examen psicosocial

Un examen psicosocial, que utiliza una entrevista y un cuestionario, revela factores psicosociales. También puede entrevistarse la pareja sexual de un hombre para determinar las expectativas y percepciones durante la relación sexual.


5. CUALES SON LOS TRATAMIENTOS SUGERIDOS?
 
La mayoría de los médicos sugieren que los tratamientos de la impotencia deben seguir un trayecto que va de las medidas menos invasoras a las más invasoras. Esto significa que lo que se considera en primer término es la interrupción de cualquier medicamento que pueda ser nocivo. En seguida vienen la psicoterapia y las modificaciones del comportamiento, seguidas de la utilización de dispositivos de vacío, medicamentos por vía oral, medicamentos de inyección local y dispositivos que se implantan quirúrgicamente (y, en casos raros, intervenciones quirúrgicas de las venas y las arterias).

Psicoterapia

Para tratar la impotencia producida por causas psicológicas los expertos a menudo utilizan técnicas que disminuyen la ansiedad asociada con el coito. La pareja del paciente puede ayudar a aplicar las técnicas, que incluyen el aumento gradual de la intimidad y la estimulación. Dichas técnicas también pueden ayudar a mitigar la ansiedad cuando se está tratando la impotencia física.

Medicamentos

Los medicamentos para tratar la impotencia pueden ser tomados por vía oral o inyectados directamente en el pene. En algunos hombres que tienen concentraciones bajas de la testosterona natural la testosterona oral puede disminuír la impotencia. Algunos pacientes afirman también que otras medicinas orales, en especial el clorhidrato de yohimbina, la dopamina y los agonistas de la serotonina, y la trazodona son eficaces; pero ningún estudio científico ha comprobado la eficacia de estos medicamentos para aliviar la impotencia. Algunas de las mejorías que se observan después de usar estos fármacos pueden ser ejemplos del llamado efecto placebo, es decir, cuando se produce un cambio es sencillamente porque el paciente cree que se producirá una mejoría.

Muchos hombres consiguen vencer la impotencia mediante la inyección de medicamentos en el pene, lo cual hace que este se llene de sangre. Medicamentos como el clorhidrato de papaverina, la fentolamina y la prostaglandina E1 ensanchan los vasos sanguíneos. Sin embargo, estos medicamentos pueden producir efectos colaterales indeseables, en especial la erección persistente (conocida como priapismo) y la deformación cicatrizal. La nitroglicerina, un relajante muscular, a veces puede facilitar la erección cuando se frota sobre la superficie del pene.

La investigación sobre medicamentos para tratar la impotencia está creciendo rápidamente. Los pacientes deben preguntar a su médico sobre los últimos adelantos.

Dispositivos de vacío

Los dispositivos mecánicos de vacío causan la erección al crear un vacío parcial alrededor del pene, lo cual atrae sangre hacia este, que de este modo se ingurgita y expande. Los dispositivos constan de tres componentes: un cilindro de plástico en el cual se introduce el pene; una bomba que extrae aire del cilindro; y una banda elástica que se coloca alrededor de la base del pene para mantener la erección una vez que se retira el cilindro y durante el coito para impedir que la sangre fluya de regreso al cuerpo (véase la figura 2).

Un dispositivo constrictor mediante vacío causa la erección creando un vacío parcial alrededor del pene, lo cual atrae sangre al interior de los cuerpos cavernosos. El diagrama muestra los componentes necesarios: (a) un cilindro de plástico en el que se introduce el pene; (b) una bomba que extrae el aire del cilindro; y (c) una banda elástica que se coloca alrededor de la base del pene para atrapar la sangre y mantener la erección cuando se retira el cilindro.

Una variación del dispositivo de vacío consiste en una vaina semirrígida de goma que se coloca sobre el pene tras lograr la erección y se deja allí durante el coito.

Cirugía

El tratamiento quirúrgico generalmente tiene alguna de estas tres metas: (1) implantar un dispositivo que pueda causar la erección; (2) reconstruír arterias para aumentar el flujo de sangre hacia el pene; o (3) bloquear venas que permiten que la sangre escape de los tejidos peneanos.

Los dispositivos implantados, llamados prótesis, pueden restablecer la erección en muchos hombres con impotencia. Los principales problemas que pueden causar los implantes son la falla mecánica y las infecciones. Los problemas mecánicos han disminuido en los últimos años gracias a los adelantos tecnológicos.
 
Los implantes maleables generalmente consisten en un par de varillas que se insertan quirúrgicamente en los cuerpos cavernosos, las cámaras gemelas que corren a lo largo del pene. El paciente ajusta manualmente la posición del pene y, por lo tanto, de las varillas. El ajuste no afecta el grosor ni la longitud del pene.

Los implantes inflables consisten en un par de cilindros que se insertan quirúrgicamente en el pene y se pueden expandir usando líquido a presión. Los cilindros se conectan mediante tubos a un depósito para el líquido y una bomba, que también se implantan quirúrgicamente. El paciente hincha los cilindros oprimiendo la pequeña bomba, situada por debajo de la piel del escroto. Los implantes inflables pueden aumentar un poco la longitud y el grosor del pene. También permiten que el pene tenga un estado más natural cuando no está inflado.

En el emplante inflable, la erección se produce oprimiendo una pequeña bomba (a) implantada en el escroto. La bomba hace que cierto líquido fluya de un reserva (b) situado en la parte baja de la pelvis hacia dos cilindros (c) insertados en el pene. Al espandirse los cilincros se produce la erección.

La intervención quirúrgica para reparar arterias puede disminuir la impotencia causada por obstrucciones que impiden el flujo de sangre hacia el pene. Los mejores candidatos para este tipo de operación son los jóvenes con bloqueo aislado de una arteria a causa de una lesión en la zona genital o una fractura de la pelvis. La operación tiene menos éxito en los hombres de mayor edad que presentan bloqueo más difuso.

Las operaciones de las venas por las que la sangre escapa del pene generalmente suponen el procedimiento contrario, es decir, el bloqueo intencional. El bloqueo (ligadura) de las venas puede reducir el escape de sangre que disminuye la rigidez del pene durante la erección. Sin embargo, los expertos han manifestado dudas acerca de la eficacia a largo plazo de esta operación.


6. QUE ES EL VIAGRA (SILDENAFIL)?

En la primavera de 1998, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó el medicamento llamado Viagra, la primera píldora para tratar la impotencia sexual. Viagra actúa facilitando el flujo de sangre en el pene; no es como los tratamientos mediante supositorios o inyecciones, que causan la erección directamente. Un hombre que toma Viagra no tendrá una erección a menos que esté sexualmente estimulado.

Viagra se sometió a prueba en más de 3.000 hombres que presentaban grados diversos de impotencia de distintas causas, entre ellas diabetes, lesión de la médula espinal y operación de la próstata. En algunos no se pudo identificar una causa orgánica de la impotencia. Asimismo, otros participantes en el estudio padecían problemas como hipertensión y coronanopatía. Algunos hombres recibieron un placebo (píldoras de azúcar), lo cual se hizo para ver en qué medida el mejoramiento de la función eréctil podía atribuirse a los efectos psicológicos de recibir tratamiento.

Los investigadores evaluaron la eficacia de Viagra formulando preguntas concretas sobre su función sexual a los hombres que participaron en el estudio. Los varones que recibieron Viagra tenían muchas más probabilidades de presentar erecciones que les permitían tener cópula, por comparación con los que recibieron placebo. Los individuos que padecían diabetes o habían sido operados de la próstata tenían ligeramente menos probabilidades de lograr buenos resultados con Viagra.

El paciente debe tomar una dosis de 50 mg de Viagra una hora antes de la actividad sexual. El médico puede duplicar la dosis o reducirla a la mitad, lo cual depende de la eficacia del medicamento y de los efectos colaterales. Algunos varones que participaron en las pruebas de Viagra notificaron dolores de cabeza, enrojecimiento del rostro e indigestión; dichos efectos colaterales aparecieron con una frecuencia sólo levemente mayor en los hombres que tomaron Viagra, por comparación con los que recibieron placebo. Algunos pacientes tratados con Viagra informaron que se había alterado su percepción de los colores, pues no podían distinguir entre el verde y el azul. Pero este efecto colateral desapareció al eliminarse el medicamento del organismo.

Siempre que se prescribe cualquier medicamento, el paciente debe preguntarle al médico cómo podría reaccionar ese fármaco con otros que esté tomando. Viagra no debe usarse al mismo tiempo que los parches o comprimidos sublinguales de nitroglicerina, pues la combinación puede disminuir la presión arterial.

Diversos medicamentos y drogas psicoactivas pueden tener un efecto en la excitación y el desempeño sexual. Lo que causa impotencia en un hombre puede no afectar a otro.

Si usted cree que un medicamento que está tomando está teniendo un efecto negativo en su desempeño sexual, consulte el asunto con el médico. Sin embargo, NUNCA deje de tomar un medicamento sin consultarlo primero con el médico, dado que algunos fármacos pueden ocasionar reacciones potencialmente mortales si no se suspenden de manera lenta y cuidadosa o si no se cambian de manera adecuada.

La siguiente es una lista de medicamentos y fármacos de venta libre que pueden causar impotencia:
Antidepresivos y otros medicamentos psiquiátricos:

• Amitriptilina (Elavil)
• Amoxapina (Asendin)
• Buspirona (Buspar)
• Clorodiazepóxido (Librium)
• Clorpromazina (Thorazine)
• Clomipramina (Anafranil)
• Clorazepato (Tranxene)
• Desipramina (Norpramin)
• Diazepam (Valium)
• Doxepina (Sinequan)
• Fluoxetina (Prozac)
• Flufenazina (Prolixin)
• Imipramina (Tofranil)
• Isocarboxazida (Marplan)
• Lorazepam (Ativan)
• Meprobanato (Equanil)
• Mesoridazina (Serentil)
• Nortriptilina (Pamelor)
• Oxazepam (Serax)
• Fenelzina (Nardil)
• Fenitoína (Dilantin)
• Sertralina (Zoloft)
• Tioridazina (Mellaril)
• Tiotixeno (Navane)
• Tranilcipromina (Parnate)
• Trifluoperazina (Stelazine)

Medicamentos antihistamínicos (ciertos tipos de antihistamínicos también se utilizan para tratar la acidez gástrica):

• Cimetidina (Tagamet)
• Dimenhidrinato (Dramamine)
• Difenhidramina (Benadryl)
• Hidroxizina (Vistaril)
• Meclizina (Antivert)
• Nizatidina (Axid)
• Prometazina (Fenergan)
• Ranitidina (Zantac)

Medicamentos antihipertensivos y diuréticos:

• Atenolol (Tenormin)
• Betanidina
• Bumetanida (Bumex)
• Captopril (Capoten)
• Clorotiazida (Diuril)
• Clorthalidona (Hygroton)
• Clonidina (Catapres)
• Enalapril (Vasotec)
• Furosemida (Lasix)
• Guanabenzina (Wytensin)
• Guanetidina (Ismelin)
• Guanfacina (Tenex)
• Haloperidol (Haldol)
• Hidralazina (Apresoline)
• Hidroclorotiazida (Esidrix)
• Labetalol (Normodyne)
• Metildopa (Aldomet)
• Metoprolol (Lopressor)
• Nifedipina (Adalat, Procardia)
• Fenoxibenzamina (Dibenzyline)
• Fentolamina (Regitine)
• Prazosina (Minipress)
• Propranolol (Inderal)
• Reserpina (Serpasil)
• Espironolactona (Aldactone)
• Triamtereno (Maxide)
• Verapamilo (Calan)

Entre los medicamentos antihipertensivos, los tiazídicos son la causa más común de disfunción eréctil (DE), seguidos por los bloqueadores beta. En general, es menos probable que los bloqueadores alfa ocasionen este problema.

Medicamentos contra la enfermedad de Parkinson:

• Benztropina (Cogentin)
• Biperideno (Akineton)
• Bromocriptina (Parlodel)
• Levodopa (Sinemet)
• Prociclidina (Kemadrin)
• Trihexifenidilo (Artane)

Medicamentos hormonales y quimioterapicos:

• Antiandrógenos (Casodex, Flutamida, Nilutamida)
• Busulfán (Myleran)
• Ciclofosfamida (Cytoxan)
• Ketoconazol
• Agonistas de LHRH (Lupron, Zoladex)

Otros medicamentos:

• Ácido aminocaproico (Amicar)
• Atropina
• Clofibrato (Atromid-S)
• Ciclobenzaprina (Flexeril)
• Ciproterona
• Digoxina (Lanoxin)
• Disopiramida (Norpace)
• Estrógenos
• Finesterida (Propecia, Proscar)
• Furazolidona (Furoxone)
• Bloqueadores H2 (Tegamet, Zantac, Pepcid)
• Indometacina (Indocin)
• Agentes reductores de lípidos
• Dulce de regaliz
• Metoclopramida (Reglan)
• AINES (ibuprofeno, etc.)
• Orfenadrina (Norflex)
• Proclorperazina (Compazine)
• Seudoefedrina (Sudafed)

Analgésicos opiáceos (tranquilizantes):

• Codeína
• Fentanilo (Innovar)
• Hidromorfona (Dilaudid)
• Meperidina (Demerol)
• Metadona
• Morfina
• Oxicodona (Oxycontin, Percodan)

Drogas psicoactivas:

• Alcohol
• Anfetaminas
• Barbitúricos
• Cocaina
• Marihuana
• Heroína
• Nicotina

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