miércoles, 23 de marzo de 2011
martes, 22 de marzo de 2011
EVACUACION DE HEMATOMAS INTRACEREBRALES POR ESTEREOTAXIA
Una de las indicaciones de la Neurocirugia Estereotactica es la evacuacion de hematomas intracerebrales, pese a que se discute hoy en dia su efectividad plena, sin embargo es una opcion ante determinados casos que podemos discutir y donde aun la protocolizacion de los mismos reviste una importancia singular dados los resultados alentadores en muchos casos en particular.
La evacuacion de hematomas por Estereotaxia se puede realizar de tres maneras:
- Usando el Tornillo de Arquimedes
- Por fibrinolisis
- Por Endoscopia
Comparativamente con la evacuacion por cirugia abierta, la evacuacion estereotaxica tiene buena efectividad en pacientes con puntuaciones altas (14-15) en la escala de Glasgow. La recuperacion de la funcionalidad en pacientes con puntajes de Glasgow de 13 a 15 es igual que con el tratamiento medico y mejor que el mismo en pacientes con puntajes de Glasgow de entre 9 a 13.
Segun Zucarello en un estudio publicado en el 2007, se debe evacuar un hematoma intracraneano por Estereotaxia dentro de las 12 horas de producido.
Son indicaciones de la evacuacion estereotactica de los hematomas intracraneanos:
- Hematomas profundos mayores de 25 y menores de 90 cc
- Dudosas indicaciones en hematomas cerebelosos
- Dudosas indicaciones en hematomas subcorticales
- Dudosas indicaciones en hematomas de tronco cerebral
Son complicaciones de la evacuacion estereotactica de hematomas intracerebrales:
- Resangrado
- Meningitis bacteriana aguda
- Convulsiones
El uso de fibrinoliticos en la lisis de coagulos para su evacuacion por medio de estereotaxia se hace con Uroquinasa hasta 10.000 U con lavados cada 6 horas. Tambien se usa rTPA.
La evacuacion de hematomas intracerebrales por neuroendoscopia guiada por estereotaxia tiene un porcentaje de evacuacion del 90% del hematoma en 15% de los casos, del 70% del hematoma en 30% de los casos y de al menos el 50% de los casos en el 15% de los casos.
Todo lo que implica evacuacion de hematomas intracerebrales guiados por estereotaxia se halla aun en espera de nuevos trials.
lunes, 21 de marzo de 2011
domingo, 20 de marzo de 2011
TIPS EN NEUROCIRUGIA ESTEREOTACTICA
Existen algunos factores que apuntar para los que realizamos Neurocirugia Estereotactica y que pueden facilitar los procedimientos desde el punto de vista de su realizacion y a partir de nuevas indicaciones. Vamos a ver que podemos aportar a tal efecto:
- Cualquier tomografo que tenga cuatro funciones en pantalla (que pueda imprimir cuatro lineas en pantalla) por mas viejo que este sea, puede servir para realizar calculos para Estereotaxia. Si no posee dichas funciones, entonces se puede capturar la imagen por algun sistema como DICOM o similares y procesarla en cualquier computadora.
- No es necesario el uso del software para calculos. El buen Neurocirujano, aunque tenga el mejor software, realiza sus calculos de comprobacion con lapiz, regla y calculadora.
- No se deben hacer JAMAS biopsias estereotacticas sin la presencia de un neuropatologo experimentado y entrenado en la sala de cirugia.
- El area de mejor rendimiento diagnostico (es decir, la que permite mayor posibilidad de arrojar resultados positivos en la busqueda de la patologia cuando uno realiza una biopsia por Estereotaxia) es la zona de la lesion que mas contraste capta.
- La congelacion de la muestra da un redito histopatologico de 70% de sensibilidad y 90% de especificidad. La muestra en fresco da un redito histopatologico de 90% de sensibilidad y 70% de especificidad.
- La tecnica de la toma de muestras en biopsias estereotacticas es la toma en sentido horario a las 12, a las 3, a las 6 y a las 9.
- Son contraindicaciones absolutas de cualquier procedimiento estereotactico:
- Trastornos de la coagulacion
- Trombocitopenia
- Intolerancia a la anestesia general
- Incapacidad de colaboracion con anestesia local
- Para colocar el marco se debe tener en cuenta el llamado "rango util del marco"; es decir, el rango de maniobrabilidad que permite al neurocirujano hacer la incision y manipular los instrumentales estereotacticos sin molestarse con el marco.
- Son indicaciones absolutas de la realizacion de procedimientos estereotacticos con anestesia general:
- Aumento de la PIC
- Excitacion psicomotriz
- Pacientes pediatricos
- Cuando se colocan los pines se deben evitar:
- Exceso de presion
- Atravesar musculos
- Cavidades neumaticas
- Hueso temporal
- Colocar a nivel del target
- Colocarlo hacia el vertex por el riesgo de que se resbale el marco entero
- Antes de cada Estereotaxia, se deben ver los estudios y por sobre todo, la neumatizacion de los senos para poder planificar la colocacion de los pines
- Al colocar el marco se lo debe nivelar controlando la existencia de un plano paralelo orbitomeatal, el acceso de la via aerea y sobre todo, controlando el mantenimiento de la simetria
- El alta post cirugia estereotactica debe sarse alrededor de las 6 horas del post operatorio, previa Tomografia de control del paciente
ESTEREOTAXIA Y NEUROMODULACION
LA ESTEREOTAXIA EN LA NEUROCIRUGIA ABLATIVA
Respecto a la Neurocirugia Funcional, la Estereotaxia brinda la posibilidad de realizar ablaciones por radiofrecuencia en distintos procesos, y neuromodulacion de la cual voy a hablar en otro posteo de este blog.
La NEUROCIRUGIA ABLATIVA es aquella donde se realizan procedimientos de extraccion o exeresis, por ello viene del latin "ABLATIO" que significa "CORTAR, SEPARAR O QUITAR CUALQUIER PARTE DEL CUERPO". En este caso, hablamos de NEUROCIRUGIA ABLATIVA POR ESTEREOTAXIA cuando promovemos la produccion de lesiones controladas dentro del Encefalo por procedimientos guiados con precision a fin de obtener un resultado que implique la destruccion de zonas encefalicas que se hallan hiperfuncionantes y que, al anularse, proporcionan una mejoria en la sintomatologia del paciente..
Son ventajas de la misma que los resultados obtenidos por ella tienen una duracion y efecto largos en el paciente y que el costo para el mismo es sumamente reducido comparativamente a la NEUROMODULACION para las mismas indicaciones. Son desventajas de la Neurocirugia Ablativa que sus efectos son irreversibles, puede presentar complicaciones y causar lesiones que no pueden tener vuelta atras, y que con el tiempo, al ser un metodo en el que se utiliza la lesion como mecanismo de accion para obtener un resultado, aparece lo que conocemos como DEAFERENTACION, es decir, la interrupcion de las fibras nerviosas que conlleva la produccion de estas lesiones.
LA ESTEREOTAXIA EN LA NEUROMODULACION
Por su parte, un concepto relativamente nuevo en Neurocirugia es la NEUROMODULACION que no es otra cosa que el control de determinadas funciones del Sistema Nervioso mediante el implante de terminales que producen estimulos de naturaleza fisica (como electricidad o luz) o quimica (liberacion de sustancias). Este implante debe hacerse con precision mas que milimetrica, por lo que el uso de la ESTEREOTAXIA aqui es absolutamente imprescindible.
Son ventajas de la Neuromodulacion su seguridad en cuanto a su aplicacion (ya que para dejar el estimulador en la zona exacta generalmente se efectuan pruebas de funcionalidad que aseguran su correcta implantacion), la reversibilidad completa de su accion en caso de que la misma no sea satisfactoria o incluso sea perjudicial, y y la eficacia cada vez mas mejorada de los implantes y sus resultados mediante la evolucion de los mismos. Sus desventajas comprenden principalmente el alto costo de los implantes neuromoduladores, que orillan los 40 mil dolares en promedio, el mantenimiento de los mismos que requiere una cercania al sitio de control para regular la funcion de los mismos, lo cual disminuye la autonomia de los pacientes de manera notoria, y el alto riesgo de desarrollar infecciones por ser lo implantado una protesis como cualquier cotra.
FUNDAMENTOS DE LA ESTEREOTAXIA
DEFINICION
La ESTEREOTAXIA O NEUROCIRUGIA ESTEREOTACTICA puede definirse compuesta por las palabras "ESTEREO", que significa "TRIDIMENSIONAL" y una palabra que puede definirse de dos maneras posibles: "TAXIS" o "DIRIGIDO, POSICIONADO" o "TACTICA" o "QUE SE PUEDE TOCAR". Es decir, por medio de ella podemos llegar a cualquier lugar del craneo al que nos propongamos llegar, y efectuar los procedimientos que sean necesarios dentro de las indicaciones formales del procedimiento.
La ESTEREOTAXIA promueve la utilizacion de un marco fijo que se sujeta a la cabeza del paciente conteniendo unos referenciales o fiduciarios que proyectan una imagen en el estudio que se realiza al paciente con el marco puesto. Estos referenciales o fiduciarios permiten al operador extraer tres constantes trigonometricas correspondientes a las tres dimensiones del espacio (denominadas convencionalmente X, Y y Z) y dos angulos respecto a la horizontal dada por el propio marco (denominados angulos alfa y beta). Estos calculos se efectuan mediante softwares especializados o bien mediante calculos matematicos efectuados por quienes nos especializamos en esta disciplina de la Neurocirugia.
INDICACIONES
A tal respecto, la ESTEREOTAXIA se indica en procedimientos tales como:
- Neurooncologia
- Neuronavegacion
- Neuroestimulacion
- Radiofrecuencia
- Neuromodulacion
- Radiocirugia y Radioterapia
Hoy en dia la ESTEREOTAXIA es una respuesta eficaz y minimamente invasiva ante los dilemas surgidos en Neurocirugia sobre:
- Tumores profundos
- Zonas elocuentes o funcionalmente significativas
- Movimientos anormales
- Espasticidad
- Lesiones multiples
- Lesiones pequeñas
- Lesiones inespecificas
La ESTEREOTAXIA se puede usar con imagenes generadas por Tomografia, Resonancia Magnetica e incluso Angiografias. Su precision diagnostica es de menos de 2 mm de margen de error.
Una de las utilizaciones que he aprendido en el curso de actualizacion que estoy realizando en la AANC (Asociacion Argentina de Neurocirugia) es la utilizacion de la ESTEREOTAXIA en la planificacion de los abordajes de tumores para realizar la menor craneotomia posible y la ubicacion de tumores en la superficie craneana con exactitud. Espero poder aplicar pronto esta tecnica de "neuronavegacion" simple en donde trabajo.
OTRAS VENTAJAS DE LA ESTEREOTAXIA
La Estereotaxia permite, como hemos visto, la posibilidad de realizar lo que conocemos como NEURONAVEGACION. La misma utiliza los recursos de la medicina por imagenes para la generacion de un sistema preciso de abordaje cerebral para localizar con precision milimetrica las lesiones mediante su comparacion con puntos fijos externos, y mediante un software, abordar dichas zonas de manera mas exacta y precisa. Si se parece bastante a la Estereotaxia, debemos recordar que el nombre completo de la Neuronavegacion es el de "ESTEREOTACTIC FRAMELESS" o "ESTEREOTAXIA SIN MARCO". Solo se necesita el marco localizador y un programa de imagenes para realizar la Neuronavegacion.
Es muy importante destacar que este procedimiento, asi como todo lo que sea guiado por Estereotaxia, se puede realizar con el paciente DESPIERTO. Ello minimiza enormemente los tiempos anestesicos, el post operatorio y los tiempos quirurgicos totales, asi como brinda un control completo neurologico del paciente con monitoreo constante de su estado neurologico. Por ello, no se recomienda en pacientes que no sean colaboradores. Hoy en dia se hacen neurocirugias de tumores cerebrales e incluso de malformaciones vasculares con el paciente completamente DESPIERTO. Esto, ademas, segun algunos autores ayuda mucho a que el organismo pueda manifestar la propiedad de AUTORREGULACION, es decir, el control de su propia presion, flujo cerebral y sangrado.
miércoles, 16 de marzo de 2011
POR QUE LOS JAPONESES NO LLORAN?
Llama la atención. Durante los últimos días hemos sido bombardeados con imágenes de los daños causados por el terremoto (los terremotos) y el posterior tsunami en Japón: edificios, barcos, coches, fuego, inundaciones. Sin embargo, no hemos visto llorar, no hemos visto muertos, ni sufrimiento. Pero, ¿es que los japoneses no lloran?
Cuentan que el fotógrafo Richard Avedon quiso fotografiar a los Duques de Kent y no conseguía provocar una muestra de tristeza en sus rostros hablando de tragedias humanas pero dicen que si lo consiguió hablando del atropello de un perro camino del hotel donde se realizaron las fotografías. ¿De qué hablamos? ¿Cómo explicamos esto? Hablamos de diferencias culturales.
La cultura de quien mejor se esconde es de uno mismo. Todo lo que nosotros estamos observando en el comportamiento de la población japonesa, de quien mejor se esconde es de ellos mismos. Si preguntamos a un ciudadano japonés por qué no vemos tragedias, muerte y desesperación, como vimos en Haití, en las matanzas de la mafia en México o incluso tras el tsunami en Tailandia, se mostrará asombrado. Para su cultura es lo normal, lo esperable.
Los británicos son conocidos por controlar sus emociones, positivas y negativas, es lo correcto, lo educado, "lo proper". Los japoneses contienen solo sus emociones negativas por una razón: el respeto, no ofender a quienes les rodean. Nuestras emociones, nuestro dolor puede importunar o aumentar el dolor del otro y la cultura japonesa se basa en el respeto al prójimo y en el buen funcionamiento del grupo.
En la mitología japonesa, todos los comportamientos que resultan en relaciones positivas con los demás son premiados mientras que las acciones individualistas o antisociales son condenadas. Exteriorizar el sufrimiento implica cargar de energía negativa a quienes nos quieren o simplemente nos rodean. Por eso no vemos imágenes de muertos ni de sufrimiento. Por eso, desde nuestra cultura latina observamos asombrados lo que no entendemos, la contención a la hora de expresar sentimientos negativos como la tristeza y el dolor.
Pero el sufrimiento se lleva por dentro y mora dentro de cada japonés igual que moraría en cualquiera de nosotros. Prueba de ese sufrimiento son las únicas imágenes de dolor que hemos visto, las de niños, incluyendo una niña que sí que lloraba cuando observaba desde un puente como una inmensa ola arrasaba su pueblo. Hablando con un amigo japonés me comentaba que las nuevas generaciones si que están aprendiendo a llorar también por fuera. ¿Fruto de la globalización?
Miguel A. Cristóbal Carle es psicólogo y experto en formación cross-cultural con más de 20 años de experiencia. Es también socio fundador de Healthy Work.
Cuentan que el fotógrafo Richard Avedon quiso fotografiar a los Duques de Kent y no conseguía provocar una muestra de tristeza en sus rostros hablando de tragedias humanas pero dicen que si lo consiguió hablando del atropello de un perro camino del hotel donde se realizaron las fotografías. ¿De qué hablamos? ¿Cómo explicamos esto? Hablamos de diferencias culturales.
La cultura de quien mejor se esconde es de uno mismo. Todo lo que nosotros estamos observando en el comportamiento de la población japonesa, de quien mejor se esconde es de ellos mismos. Si preguntamos a un ciudadano japonés por qué no vemos tragedias, muerte y desesperación, como vimos en Haití, en las matanzas de la mafia en México o incluso tras el tsunami en Tailandia, se mostrará asombrado. Para su cultura es lo normal, lo esperable.
Los británicos son conocidos por controlar sus emociones, positivas y negativas, es lo correcto, lo educado, "lo proper". Los japoneses contienen solo sus emociones negativas por una razón: el respeto, no ofender a quienes les rodean. Nuestras emociones, nuestro dolor puede importunar o aumentar el dolor del otro y la cultura japonesa se basa en el respeto al prójimo y en el buen funcionamiento del grupo.
Sufrimiento interior
En la mitología japonesa, todos los comportamientos que resultan en relaciones positivas con los demás son premiados mientras que las acciones individualistas o antisociales son condenadas. Exteriorizar el sufrimiento implica cargar de energía negativa a quienes nos quieren o simplemente nos rodean. Por eso no vemos imágenes de muertos ni de sufrimiento. Por eso, desde nuestra cultura latina observamos asombrados lo que no entendemos, la contención a la hora de expresar sentimientos negativos como la tristeza y el dolor.
Pero el sufrimiento se lleva por dentro y mora dentro de cada japonés igual que moraría en cualquiera de nosotros. Prueba de ese sufrimiento son las únicas imágenes de dolor que hemos visto, las de niños, incluyendo una niña que sí que lloraba cuando observaba desde un puente como una inmensa ola arrasaba su pueblo. Hablando con un amigo japonés me comentaba que las nuevas generaciones si que están aprendiendo a llorar también por fuera. ¿Fruto de la globalización?
Miguel A. Cristóbal Carle es psicólogo y experto en formación cross-cultural con más de 20 años de experiencia. Es también socio fundador de Healthy Work.
Extraido de www.elmundo.es
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