¿Qué
motiva el consumo de sustancias? ¿Qué factores determinan
que un individuo empiece a consumir de manera continuada y desadaptativa
y acabe convirtiéndose en un adicto?
En
términos generales podemos decir que se han elaborado, esencialmente,
tres teorías de la adicción.
A)
El
consumo como fuente de obtención de placer (refuerzo positivo)
Esta
es la teoría más tradicional y, ya obsoleta, de la adicción.
Clásicamente, se ha creído que las personas que consumían
droga lo hacían por el placer de su consumo, es decir, por “vicio”.
Es
cierto que en un principio, el consumo de una sustancia adictiva viene
determinado por su capacidad de producir placer, o de elevar o alterar
el estado de ánimo. Por ejemplo, los opiácios producen una
sensación de bienestar, la cocaína de euforia, el NMDA aumenta
la capacidad de comunicación, el alcohol produce sedación.
Pero este efecto placentero se acaba pronto y en su lugar aparecen toda
una serie de otros factores y problemas que van consolidando la adicción.
Sin embargo, el placer no explica el uso continuado de la sustancia, ya
que disminuye rápidamente con el tiempo por el efecto de la tolerancia.
Además, el placer producido por las sustancias adictivas también
disminuye por las complicaciones médicas y de otras índoles
producidas por estas sustancias adictivas.
B)
Consumo
para contrarrestar los efectos negativos de la abstinencia (refuerzo negativo)
De
acuerdo con esta concepción, el sujeto consume para evitar los desagradables
síntomas de la abstinencia, ya sean síntomas físicos,
temblor, taquicardia.., o psicológicos, como estados de ánimo
disfóricos o depresión; es lo que se denomina síndrome
de abstinencia. En términos técnicos, podemos decir que la
persona continua consumiendo porqué la droga está actuando
como refuerzo negativo. Puede hablarse también de automedicación.
Koob
and Le Moal lo han explicado muy bien en su teoría el espiral adictivo
o como más recientemente lo han denominado, “la cara oscura de la
adicción” (Koob
and Le Moal, 2005).
En
estos momentos nadie puede negar la importancia del consumo para evitar
los efectos negativos de la abstinencia. Sin embargo, actualmente es bien
conocido que el síndrome de abstinencia desaparece por término
medio, una semana después de haber dejado de consumir la sustancia,
a lo sumo puede durar dos semanas. Si además, el paciente sigue
un tratamiento farmacológico, el síndrome de abstinencia
queda completamente compensado. Y entonces la pregunta es: qué mantiene
el deseo de consumo y desencadena la recaída cuando el síndrome
de abstinencia ha desaparecido ya completamente?
C) La
adicción como sensibilización a la sustancia adictiva
Actualmente
se sabe con certeza que el intento de evitar la sintomatología de
abstinencia no explica la adicción.
Los
pacientes adictos explican frecuentemente su uso continuado de la sustancia
como un intento de experimentar de nuevo los efectos del primer o primeros
consumos, muchas veces sin conseguirlo debido al fenómeno de la
tolerancia. Lo cierto es que a medida que pasa el tiempo, el individuo
que abusa de la droga puede ir experimentando un deseo creciente, no controlable
de consumir la sustancia. Este deseo (denominado con el término
anglosajón craving), se experimenta más cuando el
individuo no está consumiendo y, sobre todo, cuando empieza a hacer
esfuerzos por no consumir.
En este momento en que el deseo de consumo empieza
a ser intenso y a estar muy presente en el pensamiento del individuo, es
cuando empiezan a aparecer las primeras sombras del trastorno adictivo.
A partir de este momento, cualquier estímulo ambiental, un ruido,
una luz, un olor, un amigo o compañero de consumo, un lugar habitual,
desencadenan un deseo irrefrenable, que puede aparecer de forma inesperada,
aunque el individuo no hubiera estado pensando conscientemente en consumir.
Podría decirse, que el adicto se ha sensibilizado a la droga y a
los estímulos que la recuerdan. Los clínicos que se dedican
al tratamiento de las adicciones conocen bien este fenómeno.
Robinson
y Berridge, dos autores que han trabajado en el campo de la adicción,
han elaborado una teoría conocida como teoría de la sensibilización
del incentivo, en la que explican bien este proceso. En esta teoría
se expone que, mientras que en el uso esporádico de la droga, en
las primeras etapas de consumo, cuando todavía no se puede hablar
de adicción, la emoción predominante es el gusto o placer
del consumo.
Sin embargo, cuando la adicción se ha consolidado,
la emoción que domina al individuo es la necesidad y la urgencia
por consumir (craving). Estos autores explican en su teoría,
los circuitos cerebrales implicados en este proceso, que incluyen el NAc,
pero también la amígdala y el cortex prefrontal, que resultarían
hipersensibilizados por el consumo continuado de la sustancia adictiva
(Robinson and Berridge, 2001).
Los
estudios experimentales realizados en roedores han puesto de manifiesto
que, en la administración aguda, los efectos reforzantes y motivacionales
de las drogas de abuso se deben,
esencialmente, a un incremento de la actividad del sistema dopaminérgico
de la recompensa.
Todas
las sustancias adictivas tienen en común su capacidad de provocar
un aumento de los niveles de dopamina, especialmente en una
estructura denominada núcleo accumbens (NAc), ya sea de manera directa
o indirecta.
Los estimulantes como la cocaína o la anfetamina, producen sus efectos
actuando directamente sobre las neuronas dopaminérgicas en el NAc.
Otras drogas, como los opiáceos producen su efecto adictivo de manera
indirecta a través de receptores opiáceos que se encuentran
distribuidos en el sistema mesolímbico (Bardo, 1998). El cannabis,
el alcohol, y la nicotina producen sus efectos reforzantes también
a través de mecanismos no dopaminérgicos.
El
sistema dopaminérgico de la recompensaestá
constituido por las vías, cuyo neurotransmisor es la dopamina, tienen
su origen en el área tegmental ventral (ATV) y se proyectan sobre
distintas regiones del sistema límbico (sistema mesolímbico).
Entre las estructuras del sistema límbico debemos destacar el núcleo
accumbens (NAc), el núcleo de la recompensa por excelencia, la amígdala
y regiones relacionadas y el hipocampo. Todas estas regiones del cerebro
son esenciales en el proceso adictivo. Además, el NAc, a pesar de
ser una región muy pequeña, no es homogénea sino que
puede subdividirse en dos áreas distintas tanto en relación
a sus conexiones con otras estructuras como por sus funciones, el “core”
y el “shell”.
El
“shell”
es la región donde la liberación
los reforzadores naturales y las drogas de abuso inducen la liberación
de dopamina. Otra región crucial en la adicción es el cortex
prefrontal, donde se proyectan aferencias que tienen su origen en el ATV
y constituyen el sistema mesocortical (sistema mesocortical) (Imagen_3). Durante el
consumo de sustancias adictivas, la
hiperactividad dopaminérgica en estas regiones puede significar,
en individuos vulnerables, el inicio del proceso adictivo.
Las
sustancias adictivas se comportan de manera similar a las recompensas naturales
(la bebida, el sexo o las relaciones sociales), todas producen placer desde
la perspectiva conductual y desde la vertiente neurobiológica actúan,
esencialmente, sobre los mismos mecanismos neurales. Sin embargo, existe
una diferencia fundamental entre las recompensas naturales y las drogas
de abuso. Las recompensas naturales producen, una vez consumidas, un efecto
de saciedad que tiene un correlato neurobiológico claro en el sistema
dopaminérgico. Es decir, una vez satisfecho el deseo o necesidad
de consumo de las recompensas naturales, disminuye la liberación
de dopamina.
Pero a diferencia de éstas
(las recompensas naturales, las sustancias adictivas, lejos
de producir disminución de la DA liberada, al contrario la aumentan;
este efecto se denomina sensibilización dopaminérgica, y
se produce sobre todo cuando las drogas se consumen de forma repetida e
intermitente. Es esta capacidad de las drogas de “usurpar” los mecanismos
de la recompensa “sin saciarlos”, produciendo en su lugar “sensibilización”,
lo que hace que las drogas sean adictivas.
Durante
el consumo crónico, los efectos placenteros de la droga van disminuyendo
progresivamente, principalmente debido a la tolerancia y a mecanismos de
neuroadaptación. Si nos fijamos en el sistema de la recompensa y,
esencialmente en su neurotransmisor principal, la DA, durante esta etapa
se produce una situación bifásica en la liberación
de este neurotransmisor. Por una parte, en los momentos de ingesta de la
droga los niveles de DA sináptica aumentan mientras que, por otra
parte, cuando cesa el consumo o durante la abstinencia se produce una disminución
de los niveles de DA.
Desde la perspectiva
emocional, la disminución de los niveles de DA, es responsable de
la depresión emocional y de las alteraciones cognitivas que acompañan
al consumo crónico de la droga.
Durante
el consumo crónico, la hipofuncionalidad dopaminérgica, pero
también los cambios abruptos en los niveles de DA sináptica,
son responsables de un gran número de alteraciones neurobiológicas,
cambios neuroadaptativos, que caracterizan la adicción. Estos cambos
afectan a los receptores dopaminérgicos, D1 y D2,
y a los sistema de segundos mensajeros intrasinápticos,
que acaban por modificar de manera crónica el equilibrio funcional
del sistema dopaminérgico y otros sistemas de neurotransmisión.
Estos cambios son también responsables de los efectos concretos
de las drogas de abuso y contribuyen a consolidar la adicción.
El
cortex
prefronal (Imagen_7), la parte anterior
del lóbulo frontal, está constituido por 3 grandes regiones
diferenciadas (la región orbitofrontal COF, regiones mediales con
inclusión del cingulado anterior y cortex prefrotnal dorsolateral),
cada una de las cuales tiene distinta capacidad funcional. El CPF es el
substrato neuronal que da soporte a la capacidad de organizar el pensamiento
y la acción, de marcarnos objetivos y seguirlos.
Gracias a la actividad
del CPF podemosmantener presente
en la memoria activa, una información determinada, relacionarla
con otras informaciones que provienen del exterior o que estaban previamente
almacenadas en nuestra memoria y elaborarla. Ello nos permite también
definir objetivos, asignarles un valor de acuerdo con nuestros intereses
y motivaciones y, finalmente, seleccionar una conducta y los medios para
conseguir el objetivo. En los humanos, el CPF está muy desarrollado
-lo integran un gran número de neuronas y conexiones- en comparación
con nuestros inmediatos seguidores en la escala filogenética, los
primates no humanos. El cerebro humano, integrado por 100 billones o más
de neuronas, nos permite una rica representación del mundo exterior
y una gran flexibilidad conductual.
Cuanto más bajamos en la escala
filogenética, menor es el desarrollo cerebral y menor la flexibilidad
conductual, por tanto. En animales con apenas 100 neuronas, solo es posible
la aproximación a la comida y la evitación de los depredadores,
de acuerdo con patrones rígidos genéticamente determinados.
Cuánto mayor es el número de posibles opciones de elección
de conducta, mayor es también la posibilidad de error y para evitarlo
se hace necesaria mayor capacidad de atención, de coordinación
de funciones y de toma de decisiones para evitar confusión e interferencias.
La consecución de un objetivo implica que se eviten las distracciones
y también que se venzan o se eviten los obstáculos y el CPF
juega un papel fundamenteal en la inhibir las conductas no deseadas
o maladaptativa.
El
CPF está conectado con la amígdala, el Nac, el estriado dorsal,
el hipocampo, el hipotálamo.
El CPF recibe proyecciones dopaminérgicas del ATV, igual que el
NAc y la dopamina es una de los neurotransmisores cruciales del proceso
adictivo y su función se produce a través de dos tipos de
receptores, D1 y D2, ambos esenciales para mantener el fino equilibrio
de la función dopaminérgica prefrontal. Otros neurotransmisores
juegan también un rol esencial, aunque los veremos más adelante.
La
capacidad funcional del cortex prefrontal deteriorada por el consumo de
drogas, especialmente la de las regiones orbitofrontales y ventromediales,
se ha evaluado esencialmente a través de distintas pruebas, entre
las que podemos destacar:a prueba de SPROOP y, más recientemente
el GAMBLING.
La
prueba de Stroop evalúa, básicamente, la capacidad de inhibición
de respuesta, en especial de la respuesta prepotente, aquella de daríamos
espontáneamente sin casi pensar, para dar paso a la respuesta correcta
para la que hay que hacer un pequeño esfuerzo de pensamiento.
Goldstein y Volkow han utilizado esta prueba
para valorar a pacientes adictos a cocaína y a pacientes adictos
al alcohol al mismo tiempo que realizaban una prueba de neuroimagen funcional
(tomografía por emisión de positrones PET), que permitía
valorar la respuesta de distintas regiones prefrontales. Los resultados
de este estudio muestran una alteración de la capacidad funcional
de cortex prefrontal en pacientes adictos, al contrario que en los controles
sanos, cuánto mayor es la capacidad metabólica del cortex
orbitofrontal evaluada mediante PET, menor susceptibilidad a la interferencia
en la prueba de Stroop).
Además, en otro estudio en el que compara la respuesta,
emocional y de neuroimagen funcional (PET), de un grupo de pacientes adictos
a la cocaína y sus controles, cuando se les administra un estimulante
como el metilfenidato (un fármaco cuya actividad es muy parecida
a la de la cocaína o la anfetamina). Después de haber tomado
metilfenidato en condiciones controladas, los pacientes adictos experimentan
una intensa sensación de deseo de nuevos consumos (craving). Al
ser evaluados mediante PET, los pacientes s presentan también una
respuesta del cortex orbitofrontal y medial opuesta a la de los controles sanos.
Es decir, el metabolismo del cortex orbitofrontal en condiciones
basales, es menor en los pacientes adictos que en los controles para el
placebo, mientras que cuando se administra metilfenidato, el metabolismo
del COF es superior en pacientes adictos que en controles. Además,
y este es un factor muy importante, existe una relación positiva
entre la actividad metabólica del cortex orbitofrontal, inducida
por el metilfenidato en los pacientes, y el deseo de consumo.
Otra
de las pruebas utilizadas para evaluar la función prefrontal es
el gambling de
Damasio, Bechara y colaboradores. Este test simula situaciones de la vida
real en las que se han de tomar decisiones de las que pueden derivar consecuencias
ventajosas o desventajosas para el individuo que las está tomando.
En este test, las consecuencias o los costes de las decisiones son económicas,
se gana o pierde dinero en función del tipo de decisión tomada
en el test. En qué consiste exactamente esta prueba? Consta de cuatro
barajas de cartas A, B, C, D, situadas boca a bajo. Cada una de las cartas
de las 4 barajas lleva asociada una determinada cantidad de dinero que
puede ganarse o perderse. Las dos primeras, las barajas A y B, llevan asociadas
ganancias de grandes cantidades de dinero, pero también grandes
pérdidas; las pérdidas en estas barajas son más frecuentes
que las ganancias, de manera que eligiendo las cartas de estas barajas,
el resultado global es de pérdida. Las dos segundas, C y D, llevan
asociadas pequeñas ganancias pero también pequeñas
pérdidas y el resultado global de elegir mayoritariamente cartas
de estas barajas es positivo (ganancia).
Estas reglas no se explican en
el test sino que las tiene que ir descubriendo poco a poco el individuo
que lo realiza (simulando la vida real en la que las reglas del juego debe
descubrirlas cada uno individualmente y en función de sus propios
valores). Los individuos normales, después de algunas pérdidas
en las barajas A y B empiezan a utilizar otra estrategia, evitan esas barajas
y eligen frecuentemente cartas de las barajas C y D. Los pacientes impulsivos
continúan seleccionando cartas de las barajas A y B y teniendo pérdidas,
ya que parecen ser incapaces de sustraerse a la recompensa inmediata que
representa una gran ganancia, sin darse cuenta de que se están poniendo
constantemente en situación de riesgo de tener pérdidas mucho
mayores. Estos pacientes parece que no se preocupan por las consecuencias
futuras de su conducta y esta
conducta se mantiene aunque las consecuencias adversas se incrementan.
Desde
el punto de vista cognitivo, el gambling es una prueba compleja que implica
diversas capacidades:
1) la capacidad decodificar
el contenido emocional de los estímulos y la motivación;
2) la capacidad de monitorización de la acción;
3) la memoria
de trabajo.
Los
estudios realizados con pruebas de neuroimagen han asociado la realización
del “gambling” con actividad en regiones prefrontales: cortex orbitofrontal
(COF), cortex prefrontal ventromedial (CPFVM), cortex cingulado anterior
(CCA) y también cortex prefrontal dorsolateral (CPFDL) (Imagen_14), que constituyen el substrato neural que está
en la base de la capacidad de toma de decisiones. El conocimiento de estos
mecanismos neurales puede conducir al establecimiento de estrategias eficaces
de intervención y prevención de la adicción. El COF
merece especial mención. Es el substrato neural que hace posible
el procesamiento consciente del aprendizaje basado en el refuerzo positivo.
En humanos, el COF tiene conexiones con los substratos neuroanatómicos
que procesan los efectos reforzantes de las drogas de abuso, como la cocaína.
También es el substrato neuroanatómico de la toma de decisiones
y de la conducta impulsiva y su disfunción produce cambios en la
personalidad caracterizados por irresponsabilidad y persistencia en las
conductas autodestructivas.
Estas
alteraciones explican porqué los pacientes adictos a la cocaína
u otras drogas, continúan consumiendo la droga a pesar de que ya
no consiguen el placer experimentado en el primer consumo o las primeras
veces y de las consecuencias extraordinariamente negativas del consumo (Fischman
et al., 1985). De
acuerdo con los resultados de estos trabajos, los pacientes adictos tienen
dificultades en tomar decisiones ventajosas para ellos mismos y en inhibir
respuestas y actos no deseados.
Cambios
neuroquímicos relacionados con el sistema dopaminérgico
El
consumo de drogas adictivas produce en el CPF un aumento de la liberación
de dopamina que afecta de una manera especial aunque no exclusiva a las
regiones orbitofrontales (COF). El aumento repetido de los niveles de dopamina
provoca una sobre estimulación de los receptores D1 y, como consecuencia
de esta estimulación, se produce un aumento en la actividad de los
mecanismos celulares de memoria, la potenciación a largo término
(PLT) que facilitan el aprendizaje de pistas y contextos asociados al consumo
de la droga (este proceso de aprendizaje es crucial en la adicción
y lo volveremos a tratar más adelante).
Al
mismo tiempo y también como consecuencia de la hiperactividad dopaminérgica
provocada por el consumo crónico de drogas, también se ha
puesto de manifiesto cambios neuroadaptativos en las células piramidales
del cortex prefrontal. Estos cambios afectan a las neuronas del CPF a distintos
niveles, pero vamos a mencionar uno de ellos a título de ejemplo.
Como consecuencia de la hiperestimulación repetida de los receptores
D1, se producen cambios neuroadaptativos que afecta a la proteína
G del sistema de señalización intracelular del receptor D1
y ello induce un desequilibrio entre los receptores D1 y D2 a favor de
la activación D1 y detrimento de la actividad propia de los receptores
D2.
El predominio de la actividad D1 favorece un estado inhibitorio
en el que solo los estímulos más fuertes pueden provocar
activación y motivar la conducta. En estas condiciones, en pacientes
adictos, solo la droga y los estímulos asociados a la droga (y ya
no los reforzadores naturales) son suficientemente fuertes para provocar
la liberación de dopamina necesaria para activar el CPF y sobrepasar
la inhibición producida por el predominio de los receptores D1.
Estos
cambios neurobiológicos en el CPF son muy importantes y tienen una
consecuencia conductual crucial en la vida del paciente adicto. Efectivamente,
en la adicción se observa un estrechamiento progresivos de los objetivos
que guían la conducta que puede atribuirse tanto al sobre aprendizaje
por activación excesiva del mecanismo de PLT, como a cambios neuroadaptativos,
como los descritos, que afecta a los mecanismos superiores de control de
la conducta, que descansan sobre el cortex prefrontal (mecanismos de control
“top-down”).
Los
datos descritos acerca de los mecanismos neurales de la memoria y los cambios
neuroadaptativos en la adicción, se conocen gracias a los estudios
realizados en animales de laboratorio. Pero existen datos obtenidos a partir
de pacientes (humanos) que impliquen al CPF en la adicción? Efectivamente,
existen estudios realizados en humanos mediante técnicas de neuroimagen
funcional, que
utilizan técnicas como la tomografía por emisión de
positrones (PET) o la resonancia magnética funcional (RMf).
Estos estudios muestran que durante el consumo activo de estimulantes como
la cocaína o la anfetamina, el CPF está hiperactivo, mientras que durante la abstiencia, las mismas
regiones son hipofuncionales, en comparación a individuos sanos. Estas
alteraciones en la actividad del cortex prefrontal son responsables en
gran medida de la evolución del proceso adictivo.
