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lunes, 25 de junio de 2012

FISIOPATOLOGIA DEL APARATO CARDIOVASCULAR: INSUFICIENCIA CARDIACA


Síndrome frecuente causado por muchas circusntancias diferentes, cuyas manifestaciones clínicas reflejan la presencia de una anomalía fundamental: la disminución del estado contráctil del miocardio que origina un volumen minuto inadecuado para las necesidades del organismo. Al principio solo se ve con el ejercicio pero al evolucionar la enfermedad también se verá en reposo. A medida que declinan las propiedades contráctiles cardiacas, se desarrollan signos y síntomas de congestion provocados por el aumento de las presiones de llenado ventriculares, asi como fatiga causada por un volumen minuto muy bajo.

A fin de mantener satisfechas las necesidades del organismo, toda una serie de factores nerviosos, humorales y cardiacos intrínsecos ejercen un control preciso sobre la magnitud del retorno venoso, del volumen minuto y de la distribución del flujo sanguíneo y la cesion de oxigeno a los tejidos tanto en reposo como en el ejercicio. De esta manera, el musculo cardiaco se contrae y relaja para cumplir con la funcion de bomba. 

En enfermedades miocárdicas habrá un aumento de la rigidez diastólica ventricular con disminución de la contractilidad miocárdica. Esa rigidez causara interferencia en el llenado ventricular pero no en el vaciamiento, causando una congestion pulmonar con volumen minuto normal. Sin embargo, la disminución patológica de la contractilidad miocárdica causara una elevación de la presión de llenado, aumento del volumen diastólico y una mejoría del volumen minuto. 

A secuencia de fenómenos que dan manifestaciones clínicas de IC comienza cuando el miocardio no puede contraerse con la fuerza suficiente para mantener un volumen sistólico (el que el corazón envía con cada contracción) normal. Esto produce una contracción sistólica mas energica posibilitando que el ventrículo mantenga un trabajo cardiaco adecuado a expensas de un volumen y una tensión mayores. 

En muchas patologías predominan las manifestaciones clínicas en uno de los ventrículos, ya sea el derecho o el izquierdo. La insuficiencia del VI se caracteriza por la reducción del volumen minuto y el aumento de la presión venosa pulmonar, apareciendo disnea de esfuerzo y la fatiga. Si sigue aumentando la presión venosa pulmonar se llega a una disminución de la distensibilidad pulmonar con un aumento del agua pulmonar y un aumento consecuente del trabajo de la respiración. Se produce en la HTA, la valvulopatia aortica, la persistencia del conducto arterioso, la comunicación interventricular amplia y la insuficiencia mitral. La insuficiencia del VD acompaña frecuentemente a la insuficiencia del VI que causa hipertensión pulmonar inducida por las alteraciones vasculares pulmonares y por la elevación de la presión venosa pulmonar. Se caracteriza por hipertensión venosa sistémica y edema, apareciendo mas tarde fatiga y descenso del volumen minuto. Están causadas por todas las formas de insuficiencia del VI, estenosis mitral, hipertensión pulmonar primaria, embolia pulmonar multiple, estenosis pulmonar, insuficiencia tricuspidea, infarto del VD y comunicación interauricular. 

Los efectos pulmonares causados por la hipertensión pulmonar y el aumento posterior del liquido pulmonar afectan la mecánica pulmonar

FISIOPATOLOGIA DEL APARATO CARDIOVASCULAR: SHOCK


Estado donde el flujo sanguineo a los tejidos periféricos y la perfusión son inadecuadas para mantener la vida a causa de un volumen minuto insuficiente o de una distribución anormal del flujo sanguíneo periférico, asociado habitualmente a una disminución de la circulación periférica, hipotensión y oliguria. Puede deberse a un volumen intravascular insuficiente (shock hipovolemico), a una funcion cardiaca inadecuada (cardiogenico), a un tono vasomotor inadecuado (vasodilatación) o a una combinación de todos esos factores. El defecto principal estriba en la reducción de la perfusión de los tejidos vitales de manera que no existe oxigeno suficiente para los requerimientos del metabolismo anaerobio provocando un desplazamiento hacia la respiración anaerobia e incremento consiguiente de la producción y acumulación de acido láctico como consecuencia de ello. Si el shock persiste, la alteración de la funcion organica progresa hasta la lesión celular irreversible y la muerte.

El shock hipovolemico esta causado por un volumen intravascular inadecuado que provoca una disminución del llenado ventricular y una reducción del volumen sistólico que si no es compensado por aumento de la FC causan disminución del volumen minuto. Se ve en hemorragias agudas o en un aumento de la perdida de liquidos corporales. 

El shock cardiogenico puede producirse por una interrupción mecánica del llenado ventricular (neumotórax hipertensivo, taponamiento cardiaco) o de una interferencia en el vaciamiento ventricular (embolia pulmonar, disfunción de prótesis valvular cardiaca). 

El shock séptico puede verse por disminución de la irrigación debido a factores asociados a una infección generalizada.

FISIOPATOLOGIA DEL APARATO CARDIOVASCULAR: HIPOTENSION POSTURAL


Disminución excesiva de la PA al adoptar la posición vertical. No es una enfermedad especifica sino una manifestación de una regulación anormal de la PA por diversas causas. Se produce por el efecto gravitacional causado por la posición bruscamente tomada del ortostatismo (posición de pie) provocando una acumulación de sangre en los vasos de capacitancia venosa de las piernas con una consiguiente disminución del retorno venoso y del volumen/minuto con una reducción de la PA. Los barorreceptores (receptores de presión situados en las paredes de algunos vasos sanguíneos como la carótida y la aorta) activan reflejos autonomicos que reponen rápidamente la PA y dan una taquicardia transitoria por aumento de las catecolaminas (adrenalina, noradrenalina) que aumentan el tono vasomotor de los vasos de capacitancia, aumentan la FC y la contractilidad miocárdica, aumentando de este modo el volumen minuto.

En casos de alteraciones del arco reflejo por enfermedades, fármacos, disminución de la funcion miocárdica o hipovolemia, es posible que estos mecanismos sean inadecuados para corregir la disminución de la PA, lo cual se manifiesta por la disminución del flujo sanguíneo cerebral.

FISIOPATOLOGIA DEL APARATO CARDIOVASCULAR: SINCOPE


Es la perdida breve y súbita de la conciencia. La causa mas común del sincope es una disminución del riego sanguíneo cerebral secundaria a una reducción del volumen/minuto siendo las arritmias su causa mas frecuente. Una FC menor a 30 latidos por minuto o mayor a 180 latidos/minuto puede causar un sincope. Son bastante comunes en pacientes de edad por arritmias causadas por isquemia o la fibrosis del sistema de conducción eléctrico del corazón. Algunos medicamentos también suelen dar sincope. 

La disminución del riego cerebral también puede deberse a vasodilatación periférica, disminución del retorno venoso al corazón, hipovolemia, obstruccion del flujo de salida cardiaca y vasoconstricción cerebral inducida por hipocapnia. El sincope por ejercicio sugiere la presencia de una obstruccion al flujo cardiaco. El sincope vasovagal se desencadena por estimulos físicos o emocionales como la extracción de sangre.

Las causas no cardiogenicas mas comunes de sincope son metabolicas o neurológicas. Puede formar parte de un AIT, posterior a un episodio epileptiforme o a un ictus. La hipoglicemia causa sincope. 

FISIOPATOLOGIA DEL APARATO CARDIOVASCULAR: HIPERTENSION ARTERIAL


Elevación de la PA sistólica y/o diastólica, ya sea primaria (hipertensión esencial) o secundaria. La etiología de la HTA esencial se desconoce y parece tener multiples causas. Es indudable la existencia de factores hereditarios que predisponen pero no se ha aclarado su mecanismo exacto. Cualquiera sea el mecanismo, produce un aumento de las RPT mediante la producción de una vasoconstricción y/o un incremento del volumen minuto debido a que la PA es igual a flujo (volumen/minuto) x resistencia vascular periférica. Aunque se pueda pensar que al aumentar el volumen liquido tanto intracelular como extracelular, solamente aumentaría la PA en estos casos cuando aumenta el volumen/minuto, es decir, cuando aumenta el retorno venoso al corazón. Sin embargo, existen otros causales mas notorios de HTA y son el SN simpatico y el Sistema Renina Angiotensina Aldosterona.

El Sistema Nervioso Simpatico eleva la PA en mayor medida en pacientes hipertensos o prehipertensos que en los normotensos. No se sabe si se debe a la propia acción del SN Simpatico o a la actividad del miocardio y del musculo liso vascular, pero a menudo puede detectarse como HTA coprobada.

El Sistema Renina Angiotensina Aldosterona es un sistema que comienza a nivel renal donde el llamado aparato yuxtaglomerular de los riñones interviene en la regulación del volumen y de la PA. La renina se forma allí y es una enzima que cataliza la conversión del angiotensinogeno en angiotensina I que luego se partirá a angiotensina II principalmente en los pulmones, riñon y cerebro. Esta forma (angiotensina II) es un potente vasoconstrictor que estimula la liberación de aldosterona.

La teoría del mosaico establece que la intervención de multiples factores mantiene la PA elevada aunque uno solo de ellos sea responsable inicial.

La HTA secundaria puede deberse a enfermedad renal, feocromocitoma, Sindrome de Cushing, aldosteronismo primario, hipertiroidismo, cierre aórtico, anticonceptivos orales o a ingesta de alcohol excesiva.

En la fase precoz de la HTA primaria no hay alteraciones anatomopatologicas pero finalmente se desarrolla una esclerosis arteriolar generalizada principalmente en el riñon donde se ve hialinizacion e hipertrofia medial de las arterias. Hay nefroesclerosis y a la par primero hipertrofia y luego dilatación del VI. La HTA acelera la aterogenesis por lo que la aterosclerosis coronaria, cerebral, aortica, renal y periférica es mas frecuente y grave en los pacientes hipertensos. Se hallan pequeñas lesiones en vasos pequeños y profundos del cerebro, llamados aneurismas de Charcot-Bouchard, que se asientan en las arterias perforantes en el cerebro a nivel de los ganglios basales y causan en su ruptura por HTA las hemorragias cerebrales.

La HTA maligna se caracteriza por una arteriolitis necrosante diseminada con alteraciones fibrinoides y endarteritis proliferativa localizada principalmente en los riñones.

FISIOPATOLOGIA DEL APARATO CARDIOVASCULAR: ATEROSCLEROSIS. ARTERIOSCLEROSIS.


Se llama arteriosclerosis de manera genérica a cierto numero de enfermedades en las que se produce el engrosamiento y la perdida de elasticidad de la pared arterial. Son una de las causas de morbimortalidad en los países occidentales. 

Como recordatorio anatomico, podemos decir que los vasos sanguíneos tienen cuatro capas de fuera adentro:

-          Endotelio o intima: epitelio plano simple que tapiza el interior de los vasos sanguíneos y que descansa sobre un tejido que lo nutre y que se llama intima.
-          Capa muscular: mas gruesa en las arterias, mas delgada en las venas, es la capa contráctil de las primeras
-          Capa elástica: mas laxa en las venas que en las arterias
-          Adventicia o externa: capa que recubre externamente los vasos sanguineos

Por tener mas capa muscular, las arterias son vasos de resistencia y por tener mas capa elástica, las venas son vasos de capacitancia. El orden de progresión del sistema vascular es el siguiente: arteria – arteriola – meta arteriola – capilar – vénula – vena.

La presencia de los factores de riesgo aumenta la posibilidad de que esta enfermedad aparezca y se instale. Estos factores de riesgo son:

-          HTA
-          Dislipidemia con alta LDL y baja HDL
-          Tabaquismo
-          Diabetes
-          Obesidad
-          Sexo masculino
-          Factores probables: sedentarismo, edad avanzada, ciertos patrones de conducta y tipos de personalidad, dureza del agua usada para beber, antecedentes familiares de aterosclerosis prematura

Es una enfermedad generalizada donde sufren tanto las pequeñas arterias como los grandes vasos. En todos estos se produce una hipertrofia de la capa media y una fibrosis sub intimal con degeneración hialina (la capa por debajo del endotelio vascular se vuelve dura y se cicatriza sin poder contraerse efectivamente después). En el envejecimiento se desarrolla una fibrosis y cierto engrosamiento de la capa intima con debilitamiento y rotura de las laminillas elásticas de las paredes de los grandes vasos. Hay atrofia de la capa media dilatándose la luz de la aorta o de una de sus ramas y produciéndose los temibles aneurismas. Cada vez resulta mas evidente que el debilitamiento de la pared y la consiguiente formación de ectasias y aneurismas puede tener base genética.

Hay calcificación difusa con perdida global de la elasticidad de la pared vascular. Aumenta la presión arterial diferencial (la diferencia entre la sistólica y la diastólica) a expensas del aumento de la presión sistólica. Años mas tarde aparecen zonas de degeneración focal en el musculo liso de la capa media o bien pueden desarrollarse una lesión y una ulceración de la capa intima seguida por formación de trombos, embolia o trombosis completa.

Como la arteriosclerosis es una enfermedad universal s la considera que forma parte del proceso de envejecimiento.

El ATEROMA es la lesión anatomopatologica mas importante de la aterosclerosis. Es el proceso final de una serie de eventos que comenzaron con la sedimentación de lípidos en las células musculares lisas de la capa intima y media de la pared arterial. Es probable que la lesión inicial se localice en la capa intima, después de la cual se produce una proliferación de las células musculares lisas donde contactan con plaquetas y lipoproteínas LDL que estimulan el crecimiento de esas células musculares lisas. Estas también sintetizan colágeno, elastina y otras protinas que aumentan la lesión ateromatosa, acrecentando el deposito de tejido fibroso, lípidos y residuos celulares.

La aterosclerosis se suma a la arteriosclerosis generalizada de los vasos sanguíneos, afectando a la aorta y todas sus ramas. Las placas de ateroma provocan una obstruccion de la circulación mediante su protrusión en la luz arterial que al completar un 25% de oclusión recién manifiesta reducción significativa del flujo sanguíneo. Por el traumatismo del flujo sanguíneo turbulento del interior de la arteria, la intima de dicha arteria se puede ulcerar y formar pequeños trombos de plaquetas y fibrina sobre la superficie ulcerada. Estos trombos pueden desprenderse y convertirse en embolos conjuntamente con el contenido grumoso del ateroma (sangre, cristales de colesterol). La sintomatología y signologia de estos embolos depende de la importancia y localización de las arterias embolizadas y cerradas por los mismos.

FISIOPATOLOGIA DEL APARATO CARDIOVASCULAR: RECORDATORIO ANATOMOFUNCIONAL DEL CORAZON Y LOS VASOS SANGUINEOS.


El corazón es un musculo hueco formado por un tejido muscular especializado, el musculo cardiaco, que tiene propiedades notorias: automatismo, conductibilidad, irritabilidad y contractilidad. En todo el espesor del órgano podemos ver 3 capas, que de dentro afuera son:

-          Endocardio: capa mas profunda, delgada y menos vascularizada del corazón, que tapiza internamente las cavidades cardiacas. Es la que mas sufre cuando hay falta de oxigeno.
-          Miocardio: capa gruesa contráctil, mas gruesa en ventrículos que en aurículas y en el ventrículo izquierdo que en el derecho. Formada por tejido muscular cardiaco.
-          Epicardio: capa externa del corazón

Por fuera el mismo queda tapizado por el Pericardio, el cual lo recubre como una bolsa de dos hojas: un pericardio visceral y otro parietal. El visceral se halla íntimamente adosado al epicardio y el parietal forma una bolsa que contiene y sostiene al corazón. Entre ambas hojas del pericardio existe un espacio virtual en condiciones normales, es decir, un espacio que no existe a menos que este lleno de liquido como sucede en condiciones patológicas como hemorragias, exudados, etc.

Interiormente se compone de dos aurículas y dos ventrículos y funcionalmente es mejor decir que hay un corazón derecho y un corazón izquierdo. Las aurículas son mas delgadas en sus paredes, a ellas llegan las venas de la gran circulación a la derecha y de la circulación pulmonar a la izquierda. Los ventrículos son mas gruesos y musculares, se conectan a las aurículas por un orificio en el piso de estas y de ellos salen las arterias a la circulación pulmonar a la derecha y a la gran circulación a la izquierda.

-          A la auricula derecha llegan las venas cavas superior e inferior trayendo la sangre no oxigenada de todo el cuerpo (circulación mayor o corporal) y se abre al ventrículo derecho por el orificio auriculoventricular derecho cerrado por la valvula tricúspide (llamada asi porque tiene tres valvas)
-          Al ventrículo derecho le llega sangre no oxigenada desde la auricula derecha a través del orificio auriculoventricular cerrado por la valvula tricúspide. El ventrículo derecho expulsa sangre a la arteria pulmonar cerrada por la valvula sigmoidea pulmonar, y que al salir del ventrículo se divide en dos, una derecha y otra izquierda, una para cada pulmon, y que lleva sangre no oxigenada a la circulación pulmonar o circulación menor.
-          A la auricula izquierda llegan las cuatro venas pulmonares, dos derechas y dos izquierdas, que traen sangre oxigenada desde los pulmones por la circulación menor o pulmonar. La auricula izquierda se abre al ventrículo izquierdo a través del orificio auriculoventricular izquierdo cerrado por la valvula mitral (llamada asi por parecerse a la mitra o sombrero cucuruchesco que se ponen los papas o los obispos).
-          Al ventrículo izquierdo llega sangre oxigenada desde la auricula izquierda por el orificio auriculoventricular izquierdo cerrado por la valvula mitral, y sale sangre oxigenada por la arteria aorta, la mas importante del cuerpo, que lleva sangre oxigenada a la gran circulación o circulación corporal.

En las paredes de los ventrículos hay cuerdas musculares llamadas musculos papilares, pilares del corazón o cuerdas tendinosas del corazón, las cuales se implantan en la pared del ventrículo y en algunos casos uno de sus extremos lo hace en las valvas de las válvulas auriculoventriculares, ayudando a la contracción de las paredes musculares y a la apertura y cierre de las válvulas AV.

El corazón es una bomba impelente y aspirante que se contrae y relaja para hacerlo. A la contracción ventricular (llamada sístole o fase expulsiva) acompañan el cierre de las válvulas AV tricúspide y mitral y la apertura de las válvulas sigmoideas pulmonar y aortica. A la relajación ventricular (llamada diástole o fase de llenado) acompaña el cierre de las válvulas sigmoideas pulmonar y aortica y la apertura de las válvulas AV tricúspide y mitral.

La inervación del corazón es automática y depende de la interaccion de los sistemas simpatico y parasimpático (el primero acelera el corazón, el segundo lo desacelera). Sin embargo, el propio corazón tiene un sistema de estimulo a partir de zonas que disparan impulsos contráctiles y que se denominan marcapasos cardiacos. Estas zonas se llaman nodos cardiacos y están formadas por tejido nervioso especializado. Son tres:

-          Nodo sinusal: situado en el techo de la AD representa una capacidad contráctil de 80 a 100 latidos por minuto y es el marcapasos natural del corazón normal
-          Nodo auriculoventricular: situado en el piso de la AD cerca del orificio AV posee una capacidad contráctil de 60 a 80 latidos por minuto
-          Haz de His: situado con dos ramas, una derecha y una izquierda, en el tabique interventricular, tiene una capacidad contráctil de 40 a 60 latidos por minuto

De esta manera, el corazón trabaja.

FISIOPATOLOGIA DEL SISTEMA INMUNITARIO


1. BIOLOGIA DEL SISTEMA INMUNITARIO

El sistema inmunitario del ser humano realiza el reconocimiento y memoria, respuesta especifica y eliminación de las sustancias extrañas que penetran las barreras corporales protectoras de la piel y mucosas. Estos procesos dependen de:

-          El desarrollo de los linfocitos T y B
-          La proliferación clonal (idéntica) de los linfocitos T y B que se hallan comprometidos inmunológicamente (es decir, que tienen “memoria” acerca de que proteger al cuerpo)
-          La diferenciación de las células plasmáticas y la producción de Ac
-          La diferenciación de las células T en células de memoria, células colaboradoras, células citotoxicas y células supresoras
-          La regulación del sistema inmunitario por la interaccion de células y Ac
-          La presencia de los macrófagos y otras células presentadoras del Ag
-          La fagocitosis por PMN, macrófagos y otras células del SER
-          La amplificación o modulación de la respuesta inmunitaria por las linfoquinas, el sistema del complemento, las enzimas lisosomicas, las aminas vasoactivas y las calicreinas.

Como dijimos en clase, los seres humanos tenemos dos tipos de respuesta: la especifica y la inespecífica. La especifica esta compuesta por un componente humoral que son los Ac y un componente celular o mediado por células que se conoce también como inmunidad retardada. Los procesos humorales comprenden las interacciones entre Ag y Ac (se llama Ag a todo elemento extraño al cuerpo y contra el cual el propio sistema inmune reacciona). Ambos procesos, humorales y mediados por células, se consideran específicos por dos razones: porque los linfocitos y los Ac reconocen, recuerdan y responden a patrones configuracionales presentes en la superficie de los Ag, y porque cada cada linfocito y cada Ac responden solo a una configuración antigénica especifica.

Los mecanismos inespecíficos del sistema inmunitario son la fagocitosis, la desgranulacion de los mastocitos y la activación del sistema del complemento y no implican reconocimiento de ningún patrón especifico como pasa con los linfocitos y los Ac. Sin embargo, actúan en colaboración con los Ac y los linfocitos para reaccionar contra las sustancias antigénicas.

En la medula osea existen células primordiales pluripotenciales que se desarrollan dando lugar a las precursoras de las series linfoide, mieloide, eritroide y megacariocitoide como vimos en la clase de Sangre. De estas, las linfoides se diferencian de dos maneras: las que van a ser linfocitos T migran al timo (órgano linfoide situado en la parte anterior del torax detrás del esternón) y se desarrolla como tal; las que van a ser linfocitos B se convierte en una celula B virgen en la medula osea y en el tejido linfoide periférico. Estos procesos no son dirigidos por Ag. Las diferenciaciones posteriores de linfocitos T en colaboradoras, citotoxicas, de memoria y activadas, y de linfocitos B en células de memoria y secretoras de Ac depende del contacto contra el Ag al que hay que responder. Hay que agregar que además de las T y las B, los linfocitos poseen también células llamadas nulas que no tienen los marcadores T y B y que son las killer y las natural killer (estas no necesitan Ac específicos).

-          Celulas T
o   Colaboradoras o helpers
o   Citotoxicas
o   Memoria
o   Activadas
-          Células B
o   Memoria
o   Secretoras de Ac
-          Células nulas
o   Killer (K)
o   Natural killer (NK)


2. SISTEMA INMUNITARIO CELULAR

Comprende las funciones del sistema inmunitario mediadas por células T que son responsables de las reacciones cutáneas, la hipersensibilidad y el rechazo a injertos y constituyen una línea de defensa importante contras las células malignas, las infecciones víricas, las infecciones por hongos y algunas bacterias.

El timo es un componente del sistema linfoide situado en el mediastino, zona anatomica comprendida entre el esternón y ambas pleuras pulmonares. Las células T que se diferencian en el conforman dos grupos funcionales: las T4 colaboradoras o helpers y las T8 supresoras. Las T4 colaboradoras producen Ac e inducen a las células B a cambiar la producción de IgM por la de IgG. Las células T8 supresoras ejercen una regulación negativa sobre la producción de Ac por inhibición de las células colaboradoras y también sobre las respuestas inmunitarias celulares por medio de la inhibición de las células citotoxicas y de la producción de linfoquinas.

Cuando las células T salen del timo circulan por la sangre como linfocitos de larga vida (aproximadamente 5 años y mas) comprendiendo mas del 70% de los linfocitos circulantes con una proporción de T4/T8 de 2/1. Algunas se instalan en los ganglios linfáticos y en el bazo. En el contacto inicial con el Ag las células T experimentan una proliferación clonal (se multiplican de manera idéntica) y se diferencian en linfocitos sensibilizados o células T comprometidas con diversas funciones: algunas se activan para mediar la inmunidad celular o producir una lesión por hipersensibilidad, otras se convierten en células T de memoria aumentando asi el numero de células capaces de reaccionar ante un Ag especifico, otras se convierten en células T colaboradoras o helpers o en células T supresoras o killers que regulan la producción de Ac por parte de las células B. Las llamadas enfermedades autoinmunes se deben a defectos de células T supresoras.

El linfocito T activado media la inmunidad celular reaccionando directamente con los Ag asociados a la membrana celular o liberando factores llamados linfoquinas que afectan a los macrófagos que atraen a los monocitos para fagocitar al extraño, a los linfocitos amplificando la respuesta defensiva y a los granulocitos atrayéndolos para ayudar en la destrucción del extraño.


3. SISTEMA INMUNITARIO HUMORAL

Comprende las funciones del sistema inmune mediadas por los Ac (sinónimo de Ig) producidos por las células B.

Las células B se diferencian en medula osea y tejido linfoide del cuerpo como hemos dicho, llevando en su superficie ID e IgM. Al encontrarse con el Ag las células B se diferencian en células de memoria o en células plasmáticas. Comprenden el 30% de los linfocitos sanguíneos y pueden tener una vida breve (15 dias) a larga (meses o años) y son indistinguibles de las células T si miramos ambas al microscopio.

Las células B en los tejidos periféricos responden a un numero limitado de Ag. Su primera reacción se llama respuesta inmunitaria primaria con diferenciación y proliferación clonal de las células B al hacerlo, convirtiéndose algunas en células de memoria y otras diferenciándose hacia células plasmáticas maduras sintetizadoras de Ac. La respuesta inmunitaria secundaria se produce en encuentros subsiguientes con el mismo Ag, produciéndose una proliferación rápida de células B, una diferenciación rápida en células plasmáticas maduras y una producción inmediata de grandes cantidades de Ac, principalmente de clase IgG que se libera a la sangre y otros tejidos corporales donde puede reaccionar efectivamente con el Ag.


4. ANTIGENOS Y ANTICUERPOS

Los Ag son sustancias capaces de combinarse con los Ac y de producir respuestas inmunitarias especificas, ya sea humorales o mediadas por células. Se combinan químicamente con los Ac de manera especifica como una llave a una cerradura y son de alto PM.

El procesamiento de un Ag por fagocitosis inicial parece ser importante para su antigenicidad aunque no está claro el papel del macrófago en el reconocimiento inicial de una sustancia como Ag. Los ganglios linfáticos y el bazo son ricos en células fagocitarias asi como en linfocitos: cuando un Ag entra por primera vez en el cuerpo es atrapado y metabolizado ampliamente por estos fagocitos y una pequeña proporción del Ag contacta con las células T cercanas que producirán inmunidad celular o inmunidad humoral por acoplamiento con la producción de Ac por las células B dependientes de las células T.

Las Ig son proteínas producidas por las células plasmáticas y que tienen actividad de Ac. Se define al Ac entonces, como a la molecula de Ig con una secuencia de aminoácidos especifica y una configuración terciaria que permite reaccionar de modo especifico con un sitio de acoplamiento de la superficie de un Ag homologo. Los Ac protegen contra virus y patógenos bacterianos. Son heterogeneas en su estructura pero tienen propiedades comunes. Sin embargo sus propiedades biológicas son variables:

-          IgG: es la mas abundante en el plasma, pasa a los tejidos corporales y es la única que atraviesa la placenta. Es el principal mediador de la respuesta inmunitaria secundaria, proporcionando las mayores defensas serológicas corporales contra bacterias, virus y toxinas.
-          IgM: son las llamadas macroglobulinas, mayormente en el torrente sanguíneo, es la primera que aparece después del estimulo por el Ag. Fijan al complemento (ver mas adelante) y tienen capacidad de opsonizacion (recubrimiento de una molecula extraña para facilitar su eliminación por el sistema de macrófagos).
-          IgA: es el Ac de las secreciones, se encuentra en secreciones seromucosas de los tractos corporales expuestos al exterior como saliva, lagrimas, secreciones de tractos respiratorio y GI, calostro, etc. donde proporciona una temprana defensa antibacteriana y antiviral.
-          IgD: de actividad biológica aun desconocida, se halla en el suero en cantidades muy pequeñas pero predomina como Ig de membrana de los linfocitos B
-          IgE: es el Ac sensibilizador de la piel o anafiláctico, segregándose en el subepitelio respiratorio y GI. Aumenta en enfermedades atópicas como asma y alergias, en enfermedades parasitarias, en la enfermedad de Hodgkin muy avanzada, etc. Es activa contra las infecciones parasitarias y respiratorias.


5. SISTEMA DEL COMPLEMENTO

Es el proceso por el cual el Ac combinándose con el Ag, inicia la actividad de mas de 18 proteinas plasmáticas distintas que se conocen en conjunto como complemento, a través de dos vías: la clásica y la alternativa. Estas proteínas reaccionan en forma secuencial y originan acciones biológicas importantes: adherencia inmunitaria, producción de anafilotoxina, quimiotaxis, fagocitosis, lisis de células, eliminación de inmunocomplejos y modulación de la respuesta inmunitaria.


6. ENFERMEDADES POR INMUNODEFICIENCIA

Grupo diverso de estados caracterizados por un aumento de la susceptibilidad a las infecciones con la consiguiente enfermedad aguda grave, recurrente y crónica, debido a uno o mas defectos en el sistema inmunitario.

Estas inmunodeficiencias pueden ser primarias o secundarias. Las secundarias aparecen en individuos cuyo sistema inmunitario, previamente normal, se altera como resultado de una enfermedad. Las primarias se clasifican en cuatro grupos dependiendo del sistema inmunitario deficiente: defectos de células B, de células T, de fagocitos o del complemento.


7. SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA)

Síndrome de inmunodeficiencia secundaria causada por un virus y caracterizado por una deficiencia inmunitaria grave que determina infecciones oportunistas, malignidades y lesiones neurológicas en individuos sin antecedentes previos de anormalidad inmunológica.

La causa es un retrovirus llamado HLTV-III al principio pero ahora se lo llama HIV. Son retrovirus que contienen una enzima llamada transcriptasa inversa que puede convertir el ARN viral en ADN en el citoplasma de las células infectadas y que puede replicarse desde sitios extracromosomicos o dirigirse al nucleo celular para tomar el control de la síntesis proteica celular pasando a integrar el ADN de la celula invadida, los cuales se replican con los genes celulares normales infectando asi a todas las células hijas que vendrán. Algunos de los genes víricos puede tener expresión oncogena, es decir, originar canceres que causen la muerte celular. Es sabido que los retrovirus causan enfermedades malignas.

El HIV no se transmite por contacto casual ni estrecho no sexual que se produce en el trabajo, escuela u hogar sino que requiere la transmisión de sustancias corporales que contengan células infectadas como sangre, plasma o liquidos que contengan plasma como saliva. El HIV esta presente en cualquier liquido o exudado que contenga linfocitos como semen, lagrimas y secreciones vaginales, aunque no se ha descrito la transmisión por lagrimas, salivas, gotas de tos o el aire. Pueden infectar después de transfusiones o inyecciones de manera directa o por exposición de una membrana mucosa que se ha dañado, inflamado o traumatizado en relaciones anorrectales de homosexuales o relaciones heterosexuales de varon a mujer mas frecuentemente que a la inversa. La transmisión por clavarse una aguja es posible pero mucho menos frecuente que la transmisión de la hepatitis B por este mismo medio. Tambien se transmite de madre infectada a hijo en el momento del parto.

El SIDA es la manifestación mas grave de un espectro de estados previos que aparecen en los infectados con HIV. Es la manifestación de toda la sintomatología que aparece a veces mucho después de que se haya producido la infección con HIV. Una vez producida esta, puede aparecer un amplio espectro de problemas clínicos: un estado Ac negativo de portador asintomático que no se revela en cultivos víricos, luego un estado Ac positivo de portador asintomático. El SIDA florido cursa con inmunosupresión e incluso con canceres secundarios. Hay descenso de los linfocitos Cd4 y aparecen infecciones oportunistas o cuadros tumorales caracteristicos como el Sarcoma de Kaposi.

El HIV se diagnostica por ELISA o Western Blot. El SIDA no se cura pero la supervivencia hoy con los antivirales disponibles es excelente. El mejor remedio es la prevención.


8. TRANSPLANTE, RECHAZO Y SISTEMA HLA

Se define al transplante como la transferencia de tejidos o células vivas de un individuo a otro con el objetivo de mantener la integridad funcional del tejido transplantado al receptor. El obstáculo mas grande es la reacción de rechazo que destruye el tejido poco después del transplante.

Los injertos pueden ser rechazados por una reacción mediada por células de tipo humoral del receptor contra los Ag de transplante (histocompatibilidad) presente sobre las membrana de las células del donante. La reacción mediada por linfocitos (inmunidad celular) contra los Ag de transplante (reacción huésped contra injerto) es el mecanismo principal del rechazo agudo. El deterioro tardio del injerto pasa en pacientes inmunodeprimidos.

Se conoce como sistema HLA a un grupo de Ag tisulares regidos por la carga genética que tienen importancia en las reacciones de rechazo de transplante y que marcan la prevalencia de varias enfermedades.


9. ABREVIATURAS USADAS EN ESTE POST

-          Ac: Anticuerpo
-          Ag: Antigeno
-          GI: Gastrointestinal
-          HIV: Virus de la Inmunodeficiencia Humana
-          Ig: Inmunoglobulina
-          IgA: Inmunoglobulina A
-          IgD: Inmunoglobulina D
-          IgE: Inmunoglobulina E
-          IgG: Inmunoglobulina G
-          IgM: Inmunoglobulina M
-          PM: Peso Molecular
-          PMN: Polimorfonucleares
-          SI: Sistema Inmune
-          SIDA: Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida
-          SRE: Sistema Reticuloendotelial

FISIOPATOLOGIA DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS


1. FIEBRE

Se define a la FIEBRE como una temperatura corporal mayor a 37,8ºC oral o 38,2ºC rectal. Es el signo cardinal de las enfermedades infecciosas. La respuesta febril es máxima con la infancia y disminuye con la edad, incluso en los ancianos puede no haber respuesta febril ante cuadros que en otras edades si lo presentan. Se define como HIPERTERMIA a la temperatura corporal mayor de 41,2ºC rectal u oral, raramente causada por infección, siendo causada por una infección del SNC o un golpe de calor.

En la región baja del encéfalo, por debajo del cerebro, existe un órgano de pequeño tamaño, de 1 cm3 de volumen, que regula varias funciones importantes entre las que se cuenta la temperatura corporal. Este órgano regula la temperatura variando la circulación cutánea, la sudación y la actividad muscular involuntaria (escalofríos). 

La fiebre es causada por sustancias que genéricamente se llaman PIROGENOS, es decir, que aumentan la temperatura corporal. En las infecciones la fiebre se debe a la acción directa de las toxinas infecciosas sobre el centro termorregulador del elemento pirógeno endógeno, o sea, actuando directamente sobre el centro que produce el factor que hace que aumente la temperatura dentro del cuerpo, sustancia que se llama Interleucina I, y que está producida por los monocitos y los macrófagos. Esta sustancia se sintetiza en respuesta a los llamados pirógenos exógenos (las sustancias que aumentan la temperatura pero que no son propias del cuerpo) como las toxinas bacterianas, virus, parásitos, otros agentes infecciosos y a los inmunocomplejos.

Los escalofríos hacen que se eleve la temperatura a un nivel establecido por el hipotálamo que la usa como mecanismo de regulación térmica. La sudación indica defervescencia para que se pierda temperatura por evaporación y se produce cuando la temperatura desciende hasta su valor mas bajo en las primeras horas de la madrugada conociéndose a eso como sudación nocturna.

La curva de progresión de la fiebre tiene una gran importancia diagnostica.


2. PARAMETROS LABORATORIALES EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS

(les recuerdo que cuando hablamos de “citosis” hablamos de aumento del numero y cuando hablamos de “penia” hablamos de disminución del mismo)

La LEUCOCITOSIS es el aumento del numero de leucocitos en sangre que caracteriza a muchas enfermedades infecciosas. No todos los tipos de leucocitos aumentan en todos los tipos de infección. 

La mayoría de las infecciones bacterianas presenta NEUTROFILIA, lo cual se da porque los tejidos infectados demandan presencia de los PMN primero de las paredes de los capilares y luego de la producción medular que aumenta, liberando en casos extremos incluso formas inmaduras en la sangre que producen un cuadro hemático leucemoide que, sin ser una leucemia, sin embargo cursa con presencia de globulos blancos inmaduros en sangre como si fuera una.

En infecciones graves la medula osea no da abasto por lo que se produce una NEUTROPENIA (concentración en sangre inferior a 3.000 PMN/microlitro) que es un signo de mal pronostico. En los alcoholicos también se ve esto aumentado por la deficiencia de folato por malabsorcion a nivel gastrointestinal. Los neutrofilos vistos al microscopio pueden presentar anomalías graves.

La EOSINOFILIA (concentración en sangre inferior a 700 eosinofilos/microlitro) es común en enfermedades alérgicas y en enfermedades por parasitos intestinales como los helmintos (popularmente llamados “sevo i”) debido a que los complejos Ag/Ac atraen a los eosinofilos. 

La BASOFILIA no se suele producir como respuesta a los procesos infecciosos.

La MONOCITOSIS puede aparecer en algunas infecciones especificas.

La LINFOCITOSIS (mas de 4.000 linfocitos por microlitro) se ve en algunas infecciones especificas.

La ANEMIA en enfermedades infecciosas es de tipo agudo y se suele deber a una destrucción directa de los globulos rojos (hemolisis) mediada por las propias toxinas infecciosas como ser las aglutininas, la lecitinasa, etc. Las infecciones crónicas dan una anemia que aparece con un bloqueo inflamatorio con reservas de hierro normales o aumentadas en las zonas de reserva del cuerpo, con disminución de la sideremia (hierro circulante en sangre) y de la capacidad total de fijación de hierro. Si la infección no se resuelve, la anemia continua.

La VSG o ERITROSEDIMENTACION esta aumentada en casi todas las enfermedades infecciosas. Es una prueba muy sensible para indicar enfermedad activa pero no es especifica ya que cualquier enfermedad que produzca una respuesta inflamatoria puede asociarse con un aumento de la velocidad de sedimentación de los eritrocitos.


3. MANIFESTACIONES SISTEMICAS DE LA INFECCION

A NIVEL CARDIOVASCULAR: Cuando hay fiebre suele presentarse un pulso acelerado de alrededor de 20 latidos por minuto. En las infecciones graves hay hipotensión con o sin shock.

A NIVEL RENAL: hay proteinuria leve y pasajera que se produce por la fiebre debido a que aumenta la permeabilidad renal que permite que pase la mayor cantidad de proteínas a través de la membrana glomerular, probablemente para ayudar a la eliminación de toxinas que se realiza en el combate a las infecciones por parte del cuerpo. Enfermedades renales causan alteraciones estructurales y funcionales en el riñon a consecuencia del deposito de inmunocomplejos en zonas puntuales del riñon y que producen alteraciones en la microanatomia de la región, causando de esta manera hematuria y/o proteinuria que pueden ser reversibles pero que en algunos casos pueden causar alteraciones permanentes del sedimento urinario e IRC. En muchas infecciones agudas hay hiperazoemia prerrenal (es decir, acumulación de urea en sangre por causas sistémicas ajenas al riñon) con aumento del BUN y los valores normales de creatinina. La hipotensión que acompaña a las infecciones que llegan al estado de shock pueden producir oliguria que si se mantiene puede llegar a la IRA.

A NIVEL HEPATICO: en las enfermedades infecciosas se produce cierta disfunción hepática aunque no haya infección en el hígado propiamente. Si hay ictericia asociada a la diseminación sanguínea de bacterias es absolutamente de mal pronostico. Suele haber colestasis hepática (acumulación de bilis en el hígado) por una disfunción hepatocelular causada por la infección generalizada. Puede haber ictericia por hemolisis masiva. Otros agentes producen lesión directa sobre las células hepáticas como en las hepatitis, o causan lesiones que ocupan espacio dentro del hígado dando datos laboratoriales de obstruccion intrahepatica (aumento de la bilirrubina directa y de la fosfatasa alcalina).

A NIVEL DEL SNC: pueden haber manifestaciones inespecíficas de infección como ansiedad, confusión, delirio, estupor, convulsiones o coma, aun en ausencia del agente infeccioso en el tejido cerebral. Estas manifestaciones suelen ser proporcionales a la gravedad de la infección. Cuando hay invasión del cerebro por invasión real de agentes infecciosos los síntomas suelen ser mas focales.


4. ABSCESOS

Son colecciones de pus normalmente causadas por infecciones bacterianas en tejidos, órganos o espacios reducidos. Los microorganismos causales son muy variables y pueden alcanzar los tejidos por implantación directa en casos de traumatismos directos por ejemplo, extensión por una infección contigua, diseminación hemática o linfática desde un foco distante o migración de la flora habitual de una zona a otra adyacente normalmente esteril a causa de la rotura de las barreras naturales como en el caso de las peritonitis por ruptura de un asa intestinal.

Los factores predisponentes a la formación de abscesos incluyen inmunodeficiencias, presencia de cuerpos extraños, obstruccion de conductos naturales (urinario, biliar, respiratorio), isquemia o necrosis de tejidos, hematomas o acumulación excesiva de liquido en tejidos y traumatismos.

Los abscesos comienzan como una celulitis a cualquier nivel. Allí se produce la separación de los elementos celulares por acción del liquido o del espacio creado por necrosis celular de otra causa que crean una zona donde pueden acumularse leucocitos para formar un absceso. La diseccion progresiva por el pus o por la necrosis de las células que lo rodean expande el absceso, por lo que el tejido conjuntivo altamente vascularizado puede invadir y rodear el tejido necrótico, los leucocitos y el material de desecho para limitar su extensión.


5. BACTERIEMIA Y SHOCK SEPTICO

Se llama BACTERIEMIA a la invasión del sistema circulatorio por bacterias. Se llama SEPTICEMIA a las situaciones donde la bacteriemia se asocia a manifestaciones clínicas de infección. La bacteriemia se sucede por manipulación quirúrgica de zonas infectadas o a la colonización bacteriana de catéteres o prótesis instaladas en el cuerpo y puede ser intermitente o permanente y tener consecuencias graves. 

Cuando la bacteriemia se asocia a perfusión inadecuada (poca sangre a los tejidos) suele sobrevenir un SHOCK SEPTICO con hipotensión, colapso vascular, IR y muerte. Suele afectar a pacientes hospitalizados con enfermedades subyacentes con factores predisponentes como diabetes, cirrosis, leucemia, linfoma, canceres diseminados, cirugías complejas, infecciones urinarias resistentes, infecciones biliares o gastrointestinales severas, catéteres, tratamiento con corticoides o conectados a respiradores artificiales. Se origina por la vasoconstricción de las pequeñas arterias y venas que producen aumento de la resistencia vascular periférica, almacenamiento de sangre en la microcirculacion y disminución del volumen sanguíneo por minuto en esos tejidos. Por esa baja perfusión de los tejidos hay anoxia de los mismos y la disminución de la sangre provoca oligurias e hipotensión. Estos fenómenos se relacionan con la liberación de endotoxinas al torrente sanguíneo.


6. INFECCIONES EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS

En los pacientes inmunodeprimidos se pueden producir infecciones leves a mortales causadas por microorganismos normalmente no patógenos debido a que en estos pacientes sus mecanismos de defensa están comprometidos. Se dan en pacientes hospitalizados mas comúnmente, en traumatismos, intervenciones o por agentes empleados para diagnostico y tratamiento. Es importante que ustedes como químicos conozcan los germenes que causan estas infecciones, debido a que al hallarlas en cultivos o elementos de examen, deben necesariamente redoblar las medidas de protección biológica por poder ser una enfermedad como el HIV. Las infecciones que aparecen en este contexto se denominan INFECCIONES OPORTUNISTAS y se deben a la alteración de la relación normal entre el huésped y el patógeno por un tratamiento antimicrobiano o a cualquier evento que pueda modificar los mecanismos de defensa del huésped como ser quemaduras, anemia, infecciones sobreagregadas, neoplasias, alteraciones metabolicas, irradiación, cuerpos extraños, fármacos inmunosupresores o quimioterapicos, corticoides, etc. Los pacientes son susceptibles a las infecciones incluso a partir de su propia microflora habitual que normalmente no son agresivos pero que por los desequilibrios originados por el sistema inmune alterado, predominan alterando el equilibrio. El tratamiento se complica porque los microorganismos son multirresistentes a los antibióticos. Suelen ser bacterias, hongos, virus, parásitos.

El tratamiento antibiótico en los pacientes inmunodeprimidos altera la microflora normal de piel, mucosas y tracto GI lo que puede facilitar la colonización de estos órganos. Esta colonización es grave cuando se produce una sobreinfección, es decir, una infección por microorganismos externos. Los microorganismos mas comunes en estos casos son bacilos entéricos endógenos gramnegativos, hongos y estafilococos resistentes.

Las infecciones hospitalarias en inmunodeprimidos vienen del medio o del personal hospitalario, de la propia microflora del paciente o de un equipo mal esterilizado. Generalmente comprende Enterobacter, Kleibsiella, Serratia, Pseudomonas, Proteus o Candida.

Los grandes quemados donde se practican intervenciones diagnosticas o terapéuticas que rompen las barreras anatomicas normales contra las infecciones son vulnerables a las infecciones de microorganismos endógenos o exógenos resistentes a antibióticos como Pseudomonas, Serratia.

Algunas neoplasias e inmunodeficiencias como la leucemia, anemia aplasica, enfermedad de Hodgkin y mieloma se caracterizan por déficit selectivos de la resistencia del huésped. Igualmente los que reciben terapia inmunosupresora o irradiación intensa se infectan con gramnegativos, Aspergillus, Candida, Criptococos, Histoplasma, Mucor, Nocardia o Staphylococcus además del herpes zoster, CMV, Pneumocystis y Toxoplasma. El SIDA se asocia a infecciones como Pneumocystis, micobacterias atípicas, herpes simple y zoster, Giardia, Criptosporidium, Isospora, Toxoplasma, etc.

Los fármacos citotoxicos aumentan la susceptibilidad de los tejidos a la infección por un mecanismo de toxicidad celular directa que produce leucopenia y trombocitopenia graves, depresión de la respuesta inmune principalmente de la inmunidad celular, y una respuesta inflamatoria alterada. Los corticoides alteran varios mecanismos de la defensa del huésped entre los que se hallan la inhibición del movimiento de los leucocitos por el exudado inflamatorio entre los mas importantes.


7. ABREVIATURAS USADAS EN ESTE POST

-          Ac: Anticuerpo
-          Ag: Antigeno
-          BUN: Nitrogeno No Proteico
-          CMV: Citomegalovirus
-          GI: Gastrointestinal
-          IR: Insuficiencia Renal
-          IRA: Insuficiencia Renal Aguda
-          IRC: Insuficiencia Renal Cronica
-          PMN: Polimorfonucleares
-          SN: Sistema Nervioso
-          SNA: Sistema Nervioso Autonomo
-          SNC: Sistema Nervioso Central
-          VSG: Velocidad de Sedimentacion Globular o Eritrosedimentacion